TRIADE ATLETA

Nel 1992 la “Task Force on Women’s issues” of the American College of Sport Medicine (ACSM) utilizzò per prima la definizione “TRIADE FEMMINILE D’ATLETA per indicare una sindrome costituita da tre entità cliniche presenti simultaneamente:

  • disordini alimentari

  • amenorrea

  • osteoporosi

Nel 2007 l’ACSM, in un upgrade delle linee guida diagnostiche, ha definito la triade d’atleta femminile come tutte quelle patologie che derivano da un deficit di disponibilità energetica, da una disfunzione mestruale e da una ridotta densità minerale ossea; la novità e la modernità della reinterpretazione clinica della triade e quindi dell’efficacia nella cura, risiede nel fatto che non è più necessario manifestare tutte e tre le alterazioni organiche ma, solo la presenza di una o due componenti è sufficiente per collocare un’atleta “sotto l’ombrello” della triade e costituisce un punto di partenza per la ricerca di tutte le altre anomalie.

TRIADE ATLETA

RELATIVE ENERGY DEFICIENCY IN SPORT (RED-S):

Nel 2014 il Comitato Olimpico Internazionale ha aggiornato la sua posizione rispetto alla triade dell’atleta.

Le prove scientifiche e l’esperienza clinica indicano che il fattore eziologico alla base della triade è una carenza energetica rispetto all’equilibrio tra apporto energetico alimentare e il dispendio energetico necessario per supportare l’omeostasi, la salute e le attività della vita quotidiana, lo sviluppo fisico e le attività sportive.

È anche evidente che il fenomeno clinico non è soltanto una triade tra la disponibilità energetica, la funzione mestruale e la salute delle ossa, ma piuttosto una sindrome derivante da un deficit energetico che colpisce molti aspetti delle funzioni fisiologiche, tra cui: il tasso metabolico, la funzione mestruale, la salute delle ossa, l’immunità, la sintesi proteica, la salute cardiovascolare e psicologica. Inoltre, è evidente che la carenza energetica colpisce anche gli uomini.

Pertanto, una nuova terminologia era necessaria per descrivere più accuratamente la sindrome clinica originariamente conosciuta come la triade dell’atleta femminile. Sulla base delle sue competenze interdisciplinari, il Comitato Olimpico Internazionale ha introdotto un termine più ampio e più completo per descrivere tale sindrome: Relative Energy Deficiency In Sport (Red-S).

TRIADE ATLETA

Analizziamo velocemente le tre componenti:

  1. Disordini alimentari ovvero Disponibilità energetica: La disponibilità energetica è definita come la quantità di energia che rimane quando la spesa energetica dovuta all’esercizio fisico è sottratta dall’energia assunta attraverso l’alimentazione e aggiustata per la massa corporea magra. La disponibilità energetica può essere ridotta aumentando la spesa energetica con l’esercizio fisico o diminuendo la quantità dell’introito calorico.

TRIADE ATLETANegli sport di resistenza questo può avvenire inavvertitamente (es. una fondista che aumenta la distanza percorsa senza aggiustare il contenuto calorico della sua dieta). Molti atleti, invece, riducono la disponibilità energetica intenzionalmente per ridurre la quantità di massa magra e favorire, così, il successo nella prestazione. Alcuni atleti praticano un’alimentazione disturbata arrivando a mettere in atto comportamenti non salutari di controllo dell’alimentazione come digiunare, saltare i pasti, vomitare e/o assumere pillole dimagranti, usare in modo improprio lassativi e diuretici, con l’obiettivo di controllare il peso e la composizione corporea e/o la prestazione fisica. Infine, per alcuni atleti, la bassa disponibilità energetica è la vera e propria espressione di un disturbo dell’alimentazione di gravità clinica che richiede un trattamento psicologico e una gestione interdisciplinare.

2. Amenorrea

La funzionalità mestruale normale è chiamata eumenorrea, ciclo di durata di 28 +/- 5 giorni; le alterazioni di questo status fisiologico sono principalmente due, la dismenorrea o oligomenorrea (cicli con intervalli maggiori di 35 giorni o meno di 9 cicli in un anno) e l’amenorrea (assenza di mestruazioni), divisa in primaria (assenza di menarca dopo i 15 anni) e secondaria (assenza di mestruazioni per 3 cicli consecutivi). L’amenorrea funzionale ipotalamica associata con la triade d’atleta è causata da un alterato rilascio di gnRH (ormone di rilascio delle gonadotropine) a causa dell’esercizio fisico prolungato, della perdita di peso e della malnutrizione, sebbene la fisiopatologia non sia ancora completamente chiara.

La carenza di gnRH riduce la produzione di LH e FSH dall’ipofisi e, di conseguenza, la produzione di estrogeni e progesterone dalle ovaie. Una volta escluse nelle atlete le patologie tiroidee, l’ovaio policistico e le neoplasie ipofisarie si può parlare di “amenorrea funzionale ipotalamica”. La riduzione di estrogeni peraltro è poi direttamente correlata, visto il loro ruolo nel mantenimento di un’adeguata densità ossea, all’insorgenza di osteoporosi e alla fragilità strutturale ossea.

Il trattamento dell’amenorrea ipotalamica consiste nel ripristino dell’equilibrio tra intake calorico e consumo energetico così da poter fornire all’organismo i substrati proteici e lipidici per la sintesi ormonale. Oggi l’amenorrea nelle atlete è considerata normale e non si approfondisce la ricerca di altri quadri clinici che possano far pensare alla presenza della triade, conclamata nella maggior parte dei casi e mai riconosciuta e trattata.

3. Osteoporosi

Ridotta densità minerale ossea (BMD):  la BMD include sia l’osteoporosi (riduzione della densità ossea di circa 2,5 volte i valori normali per età misurati alla mineralometria) che riduzioni transitorie della densità che predispongono maggiormente agli infortuni. Il picco di massa ossea si ha intorno ai 18 anni e il suo massimo aumento tra 11 e 14 anni, periodo durante il quale lo stato nutrizionale deve essere ottimale e l’apporto di proteine, calcio e vitamina D adeguato alle esigenze dell’organismo; la perdita di massa ossea in questo periodo specifico deve essere ridotta al minimo proprio per evitare che l’eventuale instaurarsi di osteoporosi sia irreversibile. La diagnosi di ridotta densità ossea e di osteoporosi è fatta con la DEXA (densitometria assiale a raggi X), esame molto accurato e specifico.

Discipline sportive potenzialmente rischiose per la triade femminile dell’atleta

  • Sport in cui è valutata la prestazione individuale (es. la danza, il pattinaggio artistico e la ginnastica artistica).
  • Sport di resistenza che favoriscono partecipanti con un basso peso corporeo (es. le corse di lunga distanza, il ciclismo, e lo sci di fondo).
  • Sport il cui l’abbigliamento per la competizione rivela la forma del corpo (es. la pallavolo, il nuoto, i tuffi e la corsa).
  • Sport che usano le categorie di peso per la partecipazione (es, la corsa cavalli, le arti marziali e la lotta).
  • Sport in cui una forma corporea pre-puberale favorisce il successo (il pattinaggio artistico, la ginnastica artistica e i tuffi).

In realtà, ogni donna fisicamente attiva, denutrita e sovrallenata è a rischio di sviluppare le complicazioni associate alla triade dell’atleta.

La sindrome ha inizio quando l’intake calorico è insufficiente per soddisfare i relativi bisogni energetici.

In risposta al carente apporto energetico l’organismo cerca di risparmiare energia spegnendo, tramite l’asse ipotalamo-ipofisi-ovarico, il sistema riproduttivo.

FATTORI DI RISCHIO POTENZIALI

  • Indice di massa corporea (IMC) < 18,5
  • Comportamenti non salutari di controllo del peso
  • Insoddisfazione corporea e impulso alla magrezza
  • Disfunzione mestruale
  • Disturbo dell’alimentazione
  • Perfezionismo
  • Eccessiva compiacenza
  • Tendenze ossessivo compulsive
  • Pressione ambientale a perdere peso
  • Pressione psicologica nella “vittoria a tutti i costi”
  • Eccessivo controllo da parte di allenatore e genitori
  • Età precoce d’inizio di un allenamento specifico
  • Attività fisica eccessiva
  • Inizio attività agonistica in giovane età
  • Atlete vegetariane o che limitano la varietà dei cibi consumati

IL TRATTAMENTO DELLA TRIADE DELLE ATLETE

Data la sua complessità, si deve basare su un approccio multidisciplinare: il coinvolgimento di uno psichiatra o psicologo e di un Biologo Nutrizionista possono facilitare il recupero dell’atleta, che può giovarsi del contributo del preparatore atletico e dell’allenatore, le persone più vicine all’atleta stessa. In ogni caso, è sempre meglio evitare il trattamento esclusivamente dietologico che aumenterebbe negli atleti la preoccupazione nei confronti dell’alimentazione, del peso e delle forme corporee.

Il coinvolgimento della famiglia è comunque di importanza cruciale per il successo del trattamento.

Lo scopo finale è il ritorno di un ciclo mestruale normale attraverso una nutrizione adeguata, un regime di allenamento riveduto ed il mantenimento di un peso corporeo ragionevole e, quando si renda necessaria, l’adozione di presidi farmacologici (esclusiva medica).

L’obiettivo del programma nutrizionale abbinato ad una psicoterapia di tipo cognitivo comportamentale è quello di normalizzare lo stato nutrizionale, il comportamento alimentare e la metodologia di allenamento che a volte diventa compulsiva.
I risultati di efficacia del trattamento multidisciplinare sono confortanti, ma ancora più importante è la prevenzione. Educare quindi gli atleti, gli allenatori e le famiglie enfatizzando gli effetti deleteri dei DCA sulla salute e sulla prestazione sportiva.

In generale, il miglioramento complessivo della disponibilità energetica dell’atleta può essere la chiave per affrontare i problemi mestruali e la bassa densità minerale ossea nelle atlete. Studi case-series indicano che le atlete quando costrette al riposo per infortunio o quando smettono di fare sport migliorano lo stato mestruale e la densità minerale ossea. Il problema è che molte atlete non vogliono interrompere l’allenamento o recuperare troppo peso per ripristinare il normale stato mestruale. Per tale motivo è necessario un piano d’intervento che migliori il bilancio energetico aumentando la quantità di energia introdotta o riducendo la spesa energetica dovuta all’attività fisica (es. inserendo un giorno di riposo al loro piano di allenamento) oppure entrambi, senza determinare drastici cambiamenti nel peso. Aumentare la quantità di energia totale giornaliera disponibile con moderati cambiamenti dell’alimentazione può essere l’approccio più facile, anche se nessuno studio ne ha definitivamente dimostrato l’efficacia, e non sia chiaro su quali atleti potrebbe avere effetti benefici e quanto tempo servirà perché si verifichino i cambiamenti nella funzione mestruale e nelle densità minerale ossea.

I suggerimenti pratici nel campo della nutrizione, utili per introdurre le atlete alla corretta nutrizione e per raggiungere un corretto apporto calorico giornaliero:

  • Fare sempre colazione
  • Fare spuntini a metà mattina e metà pomeriggio
  • Limitare il consumo di salumi, cioccolata, dolci, caramelle, bevande zuccherine gassate.
  • Limitare l’utilizzo di fast-food
  • Scoraggiare il consumo di merendine o spuntini ricchi in grassi saturi e zuccheri semplici, eventualmente sostituendoli con barrette proteiche a corretta composizione nutrizionale
  • Assumere almeno 5 porzioni di frutta e verdura durante la giornata
  • Variare le scelte alimentari
  • Adeguare il consumo di latte e derivati per garantire l’assunzione di calcio, in caso di intolleranza al lattosio valutare acque ad alto contenuto di calcio
  • Adeguare il consumo di uova, pesce e carni magre per garantire un corretto apporto di proteine, visto l’aumentato fabbisogno proteico valutare l’inserimento nella dieta di proteine del latte o da fonte vegetale in polvere
  • Adeguare il consumo di cereali per garantire un corretto apporto di carboidrati a lento assorbimento
  • Pianificare idonee razioni di recupero e pasti finito l’allenamento e la gara
  • Assicurare una corretta e adeguata assunzione di liquidi, elettroliti e carboidrati durante l’allenamento

Dott. Francesco Pepino Biologo Nutrizionista (iscritto a Ordine Biologi)

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