REFLUSSO GASTROESOFAGEO

In questo articolo parleremo di una delle condizioni patologiche più comuni in uno studio di Nutrizionista. Personalmente, nel mio studio di Bergamo, ricevo pazienti che soffrono di questo disturbo con grande frequenza, sia uomini che donne. Il reflusso gastroesofageo affligge infatti numerose persone. Cercheremo di spiegare i sintomi e le cause partendo dal funzionamento dello stomaco, fino ad arrivare ai rimedi per stare meglio.

La MRGE, la malattia da reflusso Gastroesofageo,  è la più frequente patologia del tratto digestivo superiore. Causata dal passaggio retrogrado del contenuto gastrico in esofago. Esso è composto da acido cloridrico, pepsina, ma anche acidi e sali biliari e proteasi. Il passaggio di tali sostanze nell’esofago, avviene fisiologicamente durante la giornata, soprattutto dopo mangiato e per sforzi compiuti a stomaco pieno. Tuttavia, se questi eventi superano una determinata soglia, in termini di frequenza e durata, danno origine ad una vera e propria malattia.

 

Colpisce circa il 10-20% della popolazione in Europa ma è meno frequente nelle popolazioni asiatiche. Fattori di rischio sono l’Ernia iatale, l’obesità, il fumo, la gravidanza e alcuni farmaci (FANS, statine, TCA).

 

I sintomi sono esofagei e/o extra esofagei.

 

Gli esofagei sono nel 70% NON EROSIVI (pirosi, rigurgito, dolore toracico simile a quello di natura cardiaca) e nel 30% EROSIVI (esofagite, stenosi, Barrett, Adeno K).

 

Gli extra esofagei (tosse, laringite, asma, disfonia, odinofagia, erosione dello smalto dei denti, sinusite, fibrosi polmonare, otite media ricorrente, tubo timpanite), vengono spesso diagnosticati dall’Otorinolaringoiatra.

 

ESOFAGITE: L’esofagite è un processo infiammatorio, acuto o cronico a carico della mucosa che riveste il lume esofageo. È la più comune complicanza della MRGE. Il 30% delle persone con MRGE sviluppa una malattia erosiva della mucosa, secondaria all’infiammazione causata dal reflusso di acido, sali biliari e pepsina.

 

 

MECCANISMI DIFENSIVI DELLO STOMACO

 

L’altissima concentrazione di ioni idrogeno nel lume gastrico (pH estremamente acido) richiede la messa in atto di potenti meccanismi di difesa dell’esofago e dello stomaco.

 

  • La principale difesa dell’esofago è lo Sfintere Esofageo Inferiore, o SEI (il Cardias)
  • Lo stomaco è protetto da uno strato di muco che rallenta la diffusione degli ioni e previene il danno da parte di macromolecole come la pepsina oltre ad avere un’azione antibatterica e lubrificante.

 

La produzione di muco è stimolata dalle PROSTAGLANDINE E2 e I2 che inibiscono anche in maniera diretta la secrezione di acido da parte delle cellule parietali.

L’etanolo, i FANS, e altri fattori che inibiscono la formazione delle prostaglandine (gravidanza, stress) riducono la secrezione di muco e predispongono allo sviluppo delle malattie acido-peptiche.

 

 

 

MECCANISMI DI CONTINENZA DELLO STOMACO

 

La presenza di reflusso o di Ernia iatale implicano l’incompetenza o l’inappropriato rilasciamento dello sfintere esofageo inferiore (SEI) a causa di fattori meccanici, neurogeni, ormonali, farmacologici o nutrizionali.

 

Anatomicamente il SEI è delineato e mantenuto da strutture muscolari e legamentose di ancoraggio dello stomaco al diaframma:

  • Laccio di Allison o Fionda diaframmatica
  • Legamenti freno-esofagei, esofago-gastrici
  • Membrana freno-esofagea del Bertelli
  • Fibre muscolari oblique di Willis che sigillano l’angolo di His a 90°fra il fondo gastrico e l’esofago
  • Cuscinetti adiposi ammortizzanti.

 

Queste strutture insieme alla forza di gravità e alla differenza di pressione esistente fra lume gastrico ed esofageo, contribuiscono ai meccanismi di continenza anti-reflusso e anti-erniazione

 

 

FATTORI CHE INFLUENZANO IL TONO DELLO SFINTERE ESOFAGEO

 

Pazienti affetti da ESOFAGITE o MRGE o ERNIA IATALE tendono a demonizzare determinati alimenti considerati responsabili dell’insorgenza della sintomatologia.

 

Come detto in precedenza, siccome il tono del SEI rappresenta uno dei maggiori meccanismi di continenza anti-reflusso, esistono evidenze riguardo cibi, sostanze, stili di vita, in grado di farlo variare, influendo positivamente o negativamente sui sintomi, qualora sia esso il maggiore responsabile dell’insorgenza dei sintomi:

 

TONO SEI (diminuzione): l’eccesso di grasso addominale con aumento della pressione intraddominale, l’aerofagia, il meteorismo, i grassi, la caffeina, le bevande gassate, l’alcol, i carminativi (farmaci anti-gas), l’aglio, la menta piperita, la menta verde, le spezie, il cioccolato (metilxantine inibiscono le PDE), il fumo, il latte intero, l’ipotiroidismo, il progesterone (EP, gravidanza e fase pre-mestruale), la Secretina, il GIP, l’ipoglicemia conseguente ad un aumento di insulinemia (fisiologica o iatrogena) e l’ipertono simpatico.

 

TONO SEI (aumento): Pasti proteici, latte scremato, adeguato tono vagale (ipertono parasimpatico), alcalinizzazione antrale, CCK, gastrina, serotonina, distensione antrale bassa, farmaci colinergici, antidepressivi triciclici, metoclopramide (plasil)

 

N.B. Succo d’arancio e pomodoro, non modificano in modo significativo il tono del SEI, piuttosto svolgono un’azione irritativa su una mucosa gastroesofagea già infiammata.

 

 

RIMEDI GENERALI

 

Quando invece a causare la sintomatologia non è solo un’alterazione organica dei meccanismi di continenza, ed eliminare quei farmaci o alimenti non è necessario a far regredire i sintomi, allora bisognerà modificare lo stile di vita e le abitudini alimentari attuando alcuni accorgimenti dietetici e comportamentali che portano ad un netto miglioramento della sintomatologia:

– Evitare pasti abbondanti

– Frazionare i pasti in 5-6 al giorno

– Evitare di mangiare velocemente. Mangiare con calma masticando a lungo il cibo ne diminuisce il tempo di permanenza nello stomaco e si riduce la probabilità di reflusso.

– Masticare bene e deglutire piccoli bocconi, per ridurre l’introduzione di aria e per stimolare la peristalsi esofagea.

– Evitare cibi e bevande che aumentano i bruciori (menta, aglio, cipolla, alimenti accompagnati da condimenti grassi come maionese, panna ecc., bibite addizionate con CO2, spremute di agrumi, pomodoro, spezie, caffè, cioccolato), vedi dopo per maggiori dettagli.

– Aumentare il consumo di fibre solubili

– No a cibi troppo caldi o troppo freddi

– Evitare indumenti stretti, attillati. Ridurre la pressione addominale evitando abiti o cinture troppo strette o sforzi fisici nella fase postprandiale.

– Non distendersi subito dopo aver mangiato, aspettare almeno due ore o ancora meglio fare una breve passeggiata nella fase postprandiale. Questi accorgimenti riducono il rischio di reflusso

– Mantenere peso corporeo ideale. L’attività fisica eseguita in maniera moderata (30 minuti al giorno), oltre a mantenere in forma la persona, riduce la massa grassa e quindi uno dei fattori di rischio per l’insorgenza della malattia da reflusso.

No al fumo. Il fumo, diminuendo il tono di contrazione dello sfintere gastroesofageo (valvola tra stomaco ed esofago), favorisce il reflusso e quindi va ridotto ed eliminato.

Evitare l’alcol. L’alcol, soprattutto vino bianco e superalcolici, ha un’azione irritante diretta sulla mucosa esofagea, perchè stimola la secrezione acida e favorisce la “pirosi”.

– Le bevande gassate possono favorire il reflusso aumentando l’aria nello stomaco e aumentando la pressione intraddominale, elementi che favoriscono il reflusso;

– Dormire con il letto leggermente rialzato (10-20 cm) dalla parte della testa riduce il reflusso.

 

 

RIMEDI ALIMENTARI

 

Gli alimenti che devono essere evitati si suddividono in due gruppi:

  1. quelli che hanno azione irritante sulla mucosa
  2. quelli che rallentano lo svuotamento gastrico.

 

Tra i primi si annoverano cibi piccanti, che irritano la mucosa e diminuiscono il tono di contrazione dello sfintere gastroesofageo: caffè, tè, agrumi, menta, cacao, alcolici, cipolla, pomodori e spezie (pepe, curry, noce moscata, ecc.).

Tra i secondi ricordiamo i cibi ricchi di grassi come quelli dei fast food, fritture, formaggi stagionati, cioccolato, carni grasse, panna, insaccati, ecc.

Si consigliano invece alimenti proteici a ridotto contenuto di grassi come carni magre, pesce, latte scremato, formaggi magri e cibi a base di carboidrati a basso contenuto lipidico come pane, pasta, riso, verdura (evitare la lattuga), che aumentano il tono di contrazione dello sfintere.

 

 

RIASSUMENDO le linee guida per un’alimentazione mirata alla riduzione dei sintomi del RGE sono l’eliminazione/riduzione di:

 

Alimenti ricchi di grassi: sono spesso causa di reflusso ma anche di un peggioramento dei sintomi perché stimolano la produzione di una maggiore quantità di acido nel corso della digestione. Particolarmente dannosi sono i cibi ricchi di grassi saturi, quindi latticini, burro, panna, formaggio fresco, insaccati, carne di maiale e i fritti. Allo stesso modo vanno evitati anche il brodo di carne e tutte quelle preparazioni a base di carne che richiedono molte ore di cottura, ad esempio gli stufati, spezzatini, brasati e ragù. La ragione della nocività sta nel fatto che i grassi possono provocare sia una diminuzione della pressione dello sfintere gastroesofageo sia un ritardo dello svuotamento dello stomaco.

Cibi piccanti: in cima alla lista fra i cibi ‘irritanti’, specie per l’esofago, ci sono il pepe e il chily. L’indicazione è dunque quella di eliminarli dalla dieta, quale azione preventiva contro i sintomi dolorosi e il rischio di ulcerazioni.

– Grosse porzioni in genere e soprattutto di cibi iperproteici e/o iperlipidici, sia stracotti che crudi.

– Caffè, tè, alcolici, bibite gassate e acide.

Agrumi: Arance, pompelmi e limoni, succo d’arancia e di mirtillo, pomodoro e sugo e salsa, ma anche tutti gli alimenti a base acida, sono da eliminare o da ridurre significativamente nella dieta. Possono infatti indurre un aumento del livello di acidità nello stomaco e quindi la riacutizzazione dei sintomi.

Cioccolato, menta: questi due alimenti golosi contengono sostanze chimiche ‘nocive’ che possono stimolare il rilascio di acidi nello stomaco e far rilassare il cardias. Questo significa che può arrivare il reflusso acido alla bocca dello stomaco e al petto.

– Cipolla e aglio

Cibi molto freddi e molto caldi: meglio mangiare tiepido. È la prima indicazione per evitare il peggioramento di eventuali lesioni presenti nello stomaco o nell’intestino o intensificare i sintomi di reflusso acido.

– Pasti serali abbondanti e latte prima del sonno.

– Evitare di coricarsi dopo i pasti.

– Evitare di mangiare velocemente masticando poco.

– Evitare di eseguire sforzi fisici dopo i pasti.

– Evitare di indossare vestiti e cinture troppo stretti dopo i pasti, poiché aumentano la pressione sullo stomaco.

 

Tra le modalità di cottura, le peggiori sono quelle che imbibiscono i cibi. Patate lesse, minestroni di verdure, i brodi in generale (specie quello di carne, per la capacità di stimolare potentemente la secrezione di acido cloridrico), la pasta troppo cotta, peggiorano i sintomi di gastrite. Preferire la cottura al vapore nel caso delle verdure cotte o delle patate, condite con olio e.v.o a crudo, la loro consistenza scivolosa permetterà una più facile discesa all’interno dell’esofago. Evitare la preparazione di verdure frullate (frullatore) per la presenza di bollicine di aria al loro interno.

Evitare il fritto per l’eccessiva impregnazione lipidica.

Consumare la frutta a inizio pasto o lontano dal pasto, ma non alla fine. La frutta infatti è ricca in acqua di vegetazione, fibra e acidi organici che aggravano la digestione, inoltre la sua quota di zuccheri fermenta in ambiente acido, con rallentamento digestivo, distensione delle pareti dello stomaco e peggioramento della sintomatologia dolorosa. La frutta cotta, in cui la quota di acido, acqua e fibra è ridotta, è invece generalmente ben tollerata. Preferire frutta scivolosa, a piccoli pezzi o schiacciata (banana o pera).

Gli zuccheri semplici come dolci e biscotti non vanno mai consumati a fine pasto (possono essere inseriti lontano dai pasti). Se si evitano è meglio.

Il pane va consumato bianco (la fibra rende la digestione più difficoltosa), tostato (l’alimento disidratato è più digeribile) e a lievitazione naturale. Il lievito madre infatti predigerisce gli amidi e le proteine del pane ed è meno meteorizzante oltre che a minor complessità digestiva del lievito di birra.

La carne rossa stimola la produzione di acido cloridrico più di quella bianca e andrebbe generalmente evitata. Pollo, tacchino, coniglio, specie se marinati per qualche ora in limone o aceto e fatti cuocere rapidamente in olio bollente sono generalmente ben tollerati. Le proteine vanno denaturate meno possibile: da evitare bolliti, spezzatini, ragù.

Tra i pesci evitare crostacei, molluschi e frutti di mare. Bene sogliola, merluzzo, spigola e in generale i pesci poco grassi.

Tra le verdure scegliere quelle povere in ferro ed in cellulosa, preferibilmente cotte. Le più consigliate sono: zucchine, zucca, finocchio cotto, belga cotta, radicchio alla piastra, coste della bieta, asparagi, barbabietole, lattuga cotta, cuori di carciofo bolliti. Ripassare le verdure in padella con olio aiuta a disidratare le verdure e ne favorisce la digestione. Evitare le crucifere (cavolo, cavolfiore, broccolo, rape, ravanelli, rucola) più meteoriche.

Le verdure crude vanno consumate con estrema moderazione e mai la sera. Da preferire finocchio, belga e songino/valeriana.

I legumi, per la ricchezza in fibra, sono spesso difficilmente digeribili. Le lenticchie decorticate o il passato di cannellini possono essere proposti a pranzo.

Prediligere l’olio e.v.o al burro, per le maggiori proprietà antiinfiammatorie e per la maggiore scivolosità.

 

Iniziare il pasto con alimenti che lubrifichino il lume esofageo preparandolo a tollerare strutture più dense e compatte (vellutata di ceci o di lattuga e carote).

 

 

DIMAGRIMENTO: la maggior parte dei pazienti gode di notevoli benefici dopo aver perso qualche chilo. La perdita del grasso in eccesso riduce infatti la pressione sullo stomaco rendendo più difficile il reflusso gastrico.

 

BERE DI PIU’: la saliva ed i liquidi proteggono le mucose esofagee dai succhi gastrici.

 

SMETTERE DI FUMARE: il fumo e la secchezza orale favoriscono il reflusso acido

NON ABUSARE DI ALCUNI FARMACI: come i FANS (aspirina, ibuprofene, sedativi, tranquillanti, ecc). Si consiglia in ogni caso di comunicare il loro utilizzo al medico, in modo da controllarne la compatibilità con la malattia trovando, eventualmente, delle alternative più salutari.

QUANDO DORMITE: cercate di appisolarvi tenendo la testa sopra un cuscino. In questo modo la forza di gravità ostacolerà il reflusso. Per lo stesso motivo evitate di dormire con cuscini sotto la pancia.

 

 

 

UN AIUTO DALLA FITOTERAPIA

 

È possibile assumere tisane o infusi?  Sì, ad esempio la malva, oppure l’altea, o la piantaggine; sono piante ricche di mucillagini con effetto lenitivo e antinfiammatorio della mucosa del tratto gastroesofageo e dello stomaco.

 

Malva: Il suo nome deriva dal termine latino mollire “capace di ammorbidire”. Ippocrate la raccomandava per le sue proprietà emollienti. Le sue foglie sono ricche di mucillagini in grado di formare un film protettivo vischioso, emolliente e antinfiammatorio sui tessuti molli con i quali viene in contatto proteggendoli da agenti irritanti. La malva è ricca di principi calmanti.

Decotto: 1 cucchiaio raso di foglie di malva, 1 tazza d’acqua. Versare le foglie e i fiori nell’acqua fredda. Accendere il fuoco e portare a ebollizione. Far bollire ancora qualche minuto, spegnere, coprire e lasciare in infusione per 10 min. Filtrare l’infuso e berlo tiepido al mattino o prima dei pasti

 

Camomilla: Più interessanti delle note virtù distensive, sono le proprietà antinfiammatorie, spasmolitiche e lenitive della camomilla, che si devono a principi attivi quali l’alfa-bisabololo, contenuto nell’olio essenziale, flavonoidi (soprattutto apigenina) polisaccaridi mucillaginosi e il monoterpene azulene dalle proprietà antiflogistiche in grado di ripristinare in tempi brevi l’integrità delle membrane.                 

Infuso: 2 cucchiai di fiori essiccati e 2 tazze di acqua. Far bollire l’acqua, spegnere e lasciare in infusione i fiori per cinque/sette minuti. Filtrare e bere tiepida una tazzina prima dei pasti.

 

 

 

RISCHIO DA SOVRATRATTAMENTO CON PPI

 

 

 

Complicanze INFETTIVE:

 

causate dalla perdita della camera sterilizzante acida gastrica:

  • Aumento del 69% del rischio relativo di infezione da Clostridium difficile, una condizione causa di importante morbilità e mortalità.
  • Aumentato rischio di contrarre Campylobacter e Salmonella
  • Aumento del rischio di SIBO

 

 

Complicanze NON INFETTIVE:

 

  • Dispepsia alla sospensione: l’ipersecrezione acida di ‘rimbalzo’ richiede lo scalaggio graduale dei PPI nei soggetti sottoposti a trattamenti prolungati.
  • Alterazione del pH gastrico
  • Riduzione dell’assorbimento della vitamina B12 e del ferro non eme.
  • Ipomagnesiemia con comparsa di aritmie e tetania (soprattutto in chi li assume da oltre 5 anni). L’FDA raccomanda a tutti i cardiopatici ad alto rischio, che richiedano un trattamento prolungato con PPI, di controllare periodicamente la magnesiemia.
  • Aumento del rischio di fratture, per riduzione della biodisponibilità orale di calcio, ipergastrinemia e aumento del PTH.
  • Aumentata incidenza di tutte le forme di demenza (+ 38%) e soprattutto di Alzheimer (+ 44%). Il lansoprazolo aumenterebbe la produzione di proteina beta amiloide

 

 

 

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