Nutrizione e dolore

il ruolo della nutrizione personalizzata e degli integratori alimentari secondo l’approccio SIMPAR

Introduzione

L’attenzione allo stile di vita dei pazienti nel campo della terapia del dolore è in rapida crescita, soprattutto nei riguardi del ruolo della nutrizione nello sviluppo del dolore e nella sua gestione.

È importante tener presente come, oltre alla gravità della malattia di base, la variabilità interindividuale della percezione del dolore cronico dipende da molti fattori, tra cui il contesto socioculturale (1), i profili genetici dei pazienti (2,3), i fattori psicologici (4), e fisiopatologici (5), che possono essere modulati e monitorati modificando le abitudini alimentari (6).

L’ottavo meeting annuale internazionale dello Studio nella Ricerca Multidisciplinare del Dolore (Study In Multidisciplinary Pain Reasearch, SIMPAR), per la prima volta si è svolto in Italia, a Roma, il 7 Aprile 2016, all’interno del workshop “Nutri il tuo destino (Feed Your Destiny, FYD): Combatti il dolore”.

Durante il workshop sono state trattate tematiche di grande innovazione e sono stati riportati gli ultimi aggiornamenti su diversi argomenti tra i quali il ruolo della nutrizione e dei nutraceutici, il ruolo del microbioma, dell’obesità, della soia, degli acidi grassi omega 3 e della supplementazione con curcumina come elementi chiave nella modulazione dell’efficacia dei trattamenti analgesici, compresi gli oppioidi (Figura 1).

Nutrizione e dolore

Descrizione del workshop

Nella prima delle due sessioni in cui era suddiviso il workshop, la Dottoressa Stallone, presidente dell’Ente Nazionale di Previdenza e Assistenza a favore dei Biologi (ENPAB) ha descritto lo stato dell’arte della nutrizione, sottolineando l’importanza di prove attuali sulle comorbilità dell’obesità nello sviluppo e nella progressione di una varietà di condizioni di dolore cronico. La Professoressa Muscoli dall’Università della Magna Grecia di Catanzaro, ha presentato i dati attuali per quanto riguarda i nutraceutici, con particolare attenzione al loro ruolo nelle condizioni di dolore. Il Professor Rondanelli, dall’Università di Pavia, ha aggiunto informazioni nutrizionali in pazienti che fanno terapia oppioide, enfatizzando la piramide alimentare ideale da seguire per ottimizzare la gestione del dolore di questi pazienti. Il Professor Franceschi, dall’Università Cattolica di Roma, ha chiarito l’importanza del microbioma intestinale nel dolore cronico e a conclusione della prima sessione, la Professoressa Arranz ha presentato la relazione finale, volta a dimostrare il ruolo dell’obesità sulla qualità della vita (QoL) di pazienti con condizioni di dolore cronico.

La seconda sessione, ha analizzato più nel dettaglio il ruolo dei nutraceutici portando dati a sostegno di una loro potenzialità nella gestione del dolore cronico.

Il Professor Belfer, ha aperto la seconda sessione presentando il ruolo della soia nel dolore e nell’analgesia. La Professoressa Cebrian dell’Università di Navarra, e il Dottor Salamone della Metagenics, hanno fornito una panoramica degli effetti degli omega 3 e della curcumina nella gestione del dolore cronico. In conclusione, la Dottoressa Ilari dell’Ospedale San Raffaele Pisana di Roma, ha chiarito il ruolo cruciale degli antiossidanti naturali nell’infiammazione e nella tolleranza degli oppioidi.

Rassegna di ricerche in materia

La regolazione dell’assunzione di cibo implica una stretta relazione tra fattori omeostatici e non omeostatici. In particolare, i fattori omeostatici influenzano il nucleo arcuato dell’ipotalamo e del tratto solitario, agendo sui centri della fame e della sazietà.

La grelina, il peptide YY, i nervi spinali e il nervo vago forniscono segnali regolatori a breve termine, mentre la leptina, l’adiponectina e l’insulina forniscono segnali regolatori a lungo termine sul peso corporeo e sul grasso di deposito.(7)

Il problema di una cattiva nutrizione ha anche implicazioni neurochimiche, sui livelli di dopamina, definita il “neurotrasmettitore del piacere”, che aumentano a seguito del consumo di zuccheri, grassi e sale.

Alonso-Alonso et al. (8) recentemente hanno descritto il tema della “dipendenza da cibo”, spiegando che il cibo, come qualsiasi altro stimolo gratificante, ha il potenziale di causare assuefazione e, conseguentemente, comportamenti di dipendenza. Droghe e cibi condividono alcuni tratti, ma si differenziano qualitativamente e quantitativamente. Infatti, le droghe influenzano direttamente i circuiti dopaminergici del cervello, mentre il cibo influenza la dopamina in maniera più indiretta.

Gli stimoli ai neuroni dopaminergici secernenti nel cervello arrivano, infatti, sia dalla stimolazione delle papille gustative, sia da segnali generati mediante il processo della digestione.

Inoltre, si è dimostrato che alcune persone sono meno influenzate rispetto ad altre dal sistema della ricompensa (reward), a causa di una minore responsività del recettore D2 alla dopamina, dovuta ad una variabilità interindividuale dei profili genetici, con conseguente variabilità nel cibo richiesto e, soprattutto, nella quantità necessaria per raggiungere gli stessi livelli di piacere. (9)

Zone del cervello che moderano il comportamento verso cibi palatabili sono anche le aree della cognizione, ossia le zone laterali e dorso-mediali; esse possono influenzare il sistema della ricompensa.

Pertanto, la combinazione tra la terapia cognitivo-comportamentale, il counselling nutrizionale, l’esercizio fisico e il counselling relazionale dovrebbero essere in grado di sopprimere gli effetti gratificanti del cibo e di fornire un rinforzo attraverso la corteccia frontale.

In merito a questo argomento, molto innovativo e di notevole interesse, è stata costituita la rete ENPAB – Brain Research Foundation (BRF) che sta studiando gli aspetti comportamentali della dipendenza da cibo; i biologi nutrizionisti italiani hanno recentemente avviato un “osservatorio per lo studio del comportamento alimentare”.

Nella gestione di un paziente con dolore cronico è necessario anche tener in considerazione questo aspetto, poiché dati emersi da un’indagine dell’Associazione Vivere Senza Dolore, hanno rivelato che un paziente su due è depresso, il 22% si sente impossibilitato a vivere e l’11% avverte una riduzione della dignità e della speranza.

Nei primi dati raccolti ed analizzati dalla Rete ENPAB – BRF emerge come ci sia una forte correlazione tra disturbi dell’umore sotto-soglia e sovra-soglia, cioè depressione e ipomania, e dipendenza da cibo, e come la dipendenza da cibo poi possa facilmente portare ad una condizione di sovrappeso o , nei casi più gravi, di obesità.

L’obesità e il dolore cronico

L’obesità è classificata sulla base dell’indice di massa corporea (BMI), calcolato come il rapporto tra il peso e il quadrato dell’altezza del corpo espresso in metri (kg /m2). A seconda dei valori di BMI, le persone possono essere classificate come sottopeso (<18,5), normopeso (18,5 – 24,9), sovrappeso (25-29,9), o obese (≥30).

Circa il 39% degli adulti (≥ 18 anni) in tutto il mondo sono in sovrappeso, il 13% obeso (Organizzazione Mondiale della Sanità, 2015, http://www.who.int/mediacen-tre/factsheets/fs311/en/). L’obesità è legata ad importanti malattie metaboliche come diabete, ipertensione, malattie cardiache e ipercolesterolemia.

Tuttavia, circa l’80% dei pazienti sottoposti a trattamento dietetico non riesce a completare i programmi di riduzione del peso (dati della Federation of European Nutrition Societies, 2011). Alla luce di questi dati, possiamo considerare l’obesità una patologia non strettamente metabolica ma anche mentale, viste le enormi vulnerabilità del paziente obeso.

Per questo è necessario lavorare non solo sulla perfezione del piano alimentare ma anche sulla motivazione (Issue for DSM-V: should obesity be included as a brain disorder? Am J Psychiatry, May 2007).

Si stima che entro il 2025, la prevalenza dell’obesità globale raggiungerà il 18% tra gli uomini e supererà il 21% tra le donne, mentre l’obesità grave sarà maggiore del 6% tra gli uomini e del 9% tra le donne. (10)

Queste evidenze suggeriscono l’esistenza di una precisa relazione tra l’obesità e il dolore cronico; queste due condizioni coesistono e si alimentano negativamente l’un l’altra. (11 – 13)

Entrambe le condizioni, obesità e dolore cronico, riducono ulteriormente la capacità funzionale e la qualità della vita (QoL) (14), spingendo i pazienti a diventare sempre meno attivi e sempre più depressi, con conseguenze negative sul riposo, sul livello di stress, sullo stile di vita, e sullo stato di infiammazione cronica. Di conseguenza, una riduzione del BMI può migliorare la qualità della vita nel suo complesso. (15)

L’effetto dell’obesità nella condizione del dolore cronico è stato studiato nella fibromialgia, nell’artrite reumatoide e nel mal di schiena. La gestione dell’obesità e del dolore cronico, dovrebbero essere considerate in maniera sinergica. Il tessuto adiposo non è solo un accumulatore di energia, ma un vero e proprio organo endocrino coinvolto nella regolazione di diverse funzioni, tra le quali anche l’infiammazione. (16)

Gli individui obesi in condizioni di dolore cronico, soffrono ancor di più rispetto ad individui normopeso con dolore cronico (17); pertanto i cambiamenti nello stile di vita possono aiutare a migliorare sia l’obesità che la condizione di dolore cronico. (18,19)

Uno studio ha dimostrato che l’aumento del BMI, con distribuzione androide di massa grassa, era fortemente associata a dolore al piede e ad invalidità. (20)

In contrasto, è stato osservato un effetto benefico di distribuzione ginoide di massa grassa, suggerendo che l’effetto dell’obesità sulla disabilità potrebbe essere il risultato sia di un effetto meccanico (attraverso l’incremento di carico sul sistema scheletrico) e sia un effetto sistemico relativo a fattori metabolici e alla produzione di citochine pro-infiammatorie. (20)

Nutrizione, oppioidi e cancro

Nonostante i loro effetti collaterali, gli oppioidi sono ancora considerati da molti come l’analgesico più efficace per il dolore cronico. (21,22)

Una delle principali preoccupazioni riguardo il loro uso è la costipazione oppioide-indotta (OIC), dovuta al loro legame con i recettori nel tratto gastrointestinale (GI).

Nei casi di costipazione lieve, i sintomi possono essere mitigati dall’incremento dell’attività fisica e dell’apporto di fibra alimentare insieme ad un’adeguata assunzione di liquidi. Nei casi più severi vengono richiesti dei farmaci specializzati per le caratteristiche dell’OIC.

La stitichezza è stata riportata come uno dei quattro fattori che prevedono in maniera significativa e indipendente il ricovero in ospedale. (23)

Le stime di OIC rilevate variano ampiamente, le indagini identificano tassi di OIC tra chi usa oppioidi che vanno dal 15% al 90%. (24-27)

Inoltre, una serie di studi condotti in un grande ospizio in Florida hanno valutato la costipazione indotta dagli oppioidi e hanno dimostrato che una notevole percentuale di pazienti ospedalizzati con cancro (dal 40% al 64%) hanno manifestato costipazione. E’ interessante notare che è stato rilevato una percentuale più bassa quando i dati sono stati ottenuti mediante uno screening del personale (40%) e più alta quando i ricercatori hanno intervistato direttamente i pazienti riguardo i loro sintomi (63-64%). (28-30)

In conclusione, la lieve costipazione è un importante aspetto della gestione dei pazienti con eventi avversi connessi all’uso di oppioidi, e, come diversi studi hanno dimostrato, la presenza della costipazione è correlata significativamente con un peggioramento della qualità della vita (QoL) nel complesso. (31,32)

L’approccio dietetico ideale per pazienti che utilizzano oppioidi potrebbe includere un aumentato consumo di fibra ed acqua (almeno otto bicchieri di acqua al giorno, se non controindicato), insieme ad attività fisica (33), con esercizi addominali sul letto o muovendosi dal letto alla sedia se i pazienti non possono camminare.

I pazienti dovrebbero essere incoraggiati e motivati a mangiare alimenti più ricchi in fibra come la frutta (es. uva passa, prugne, pesche e mele), verdure (es. zucchina, broccoli, carote e sedano), e cereali integrali al 100%, pane e crusca. Tuttavia, l’assunzione di fibra deve avvenire diverse ore prima o dopo l’assunzione del farmaco per limitare una riduzione della biodisponibilità del farmaco stesso (34). Rondanelli et al. (inedito, 2016) hanno recentemente disegnato una piramide alimentare per pazienti che richiedono l’analgesia oppioide, basata su agenti anti-infiammatori e anti-ossidanti (articolo presentato). In presenza di problemi di costipazione, è suggerita una distribuzione adeguata di cinque pasti durante la giornata, basata sulla colazione, spuntino di metà mattina, pranzo, spuntino di metà pomeriggio e cena, per l’attivazione del riflesso gastro-ileo- cecale e permettere dunque, la progressione del cibo verso il retto. Inoltre, è utile enfatizzare, in particolare, l’assunzione di entrambi i tipi di fibra sia solubile che insolubile per ridurre la stipsi. (35,36)

Microbioma e dolore

I batteri mutualistici (circa 800-1000 g) colonizzano l’intero tratto gastrointestinale con diversi ordini di grandezza che aumentano progredendo dall’esofago all’ano.

Il cosiddetto “batterioma intestinale” coinvolge più di 10.000 geni, più di nove phyla (di cui circa il 95% dei geni sono stati identificati), più di 1.000 specie (di cui sono stati identificati il 99% dei geni) e più di 17.000 ceppi (identificati geneticamente il 100%).

I due principali phyla presenti sono Firmicutes e Bacterioidetes che costituiscono circa l’80% – 90% del microbiota. (37 – 39)

Il microbiota intestinale ha funzioni specifiche in ogni sezione del tratto gastrointestinale: effetto barriera, immunocompetenza, tolleranza, biosintesi, metabolismo dei farmaci, e condizionamento del comportamento. Il forte equilibrio tra tutte le specie microbiche è modulato da diversi fattori tra cui l’acidità gastrica, i sali biliari, lo spessore del muco, una normale peristalsi, una normale anatomia cellulare; mentre, un cattivo funzionamento delle loro attività determina uno sbilanciamento della composizione della flora intestinale chiamato disbiosi, che a sua volta, può causare malattie del tratto gastrointestinale e non, compresa la sindrome metabolica.

La sindrome da sovracrescita batterica nel tenue o SBO, è un tipo specifico di disbiosi che è associato a varie manifestazioni tra cui malassorbimento e fermentazione dei carboidrati con produzione di gas nel piccolo intestino, dolori addominali e diarrea.

I più comuni agenti utilizzati per prevenire e trattare i danni indotti da farmaci antinfiammatori non steroidei (NSAID o FANS in italiano) sono gli inibitori di pompa protonica (PPIs).

Tuttavia, questi farmaci, non offrono protezione al piccolo intestino inferiore ed effettivamente tendono ad esacerbare le lesioni intestinali FANS – indotte.

Il ruolo fondamentale dei batteri che compongono la flora intestinale è stato recentemente rinforzato da uno studio che ha dimostrato come l’enteropatia FANS indotta in ratti, viene aggravata da concomitante trattamento con PPI, facendo aumentare il meccanismo disbiotico.

In particolare, i ricercatori hanno identificato una marcata perdita di Bifidobacterium e Lactobacilli dopo il trattamento con PPI. (40)

La gastro-enteropatia relativa all’utilizzo di FANS è dovuta ad una diminuzione di Lactobacilli, con conseguente compromissione del mantenimento del pH luminale, della permeabilità di membrana, dell’adesione degli enterociti, della produzione di muco, e della modulazione del sistema immunitario. La diminuzione concomitante di Bifidobacterium aggrava la situazione alterando sia la motilità intestinale che l’immunità locale (41). Questi dati ci permettono di concludere che i FANS inducono lesioni della mucosa confinati non solo allo stomaco, ma anche al piccolo intestino (42).

Questo fornisce una spiegazione ai dolori addominali FANS correlati. A questo proposito, la somministrazione di paracetamolo può essere più sicuro rispetto all’utilizzo dei FANS dal punto di vista della permeabilità intestinale, anche perché il suo trattamento non richiede il trattamento concomitante con PPI, anche se influenza la funzione piastrinica. (43)

Gli oppioidi possono anche essere una valida opzione nel trattamento del dolore addominale.

Sulla base delle raccomandazioni di diverse società italiane (SIAARTI, SIMEU, SIS 118, AISD, SIARED, SICUT, IRC) per la gestione del dolore nel contesto di emergenza, la dichiarazione F, sul sollievo del dolore e uso degli oppioidi in pazienti con dolore addominale acuto, dichiara che essi non incrementano il rischio di errore della diagnosi e i percorsi terapeutici negli adulti. (44)

microbioma e dolore

Il ruolo della nutraceutica nella gestione del dolore cronico

La disciplina della nutraceutica entra in stretta sinergia con il potente ruolo che il counseling nutrizionale ha nella gestione e prevenzione delle malattie.

Il termine “nutraceutico” è stato coniato dalla combinazione dei termini “nutrizione” e “farmaceutico” nel 1989 dal Dott. Stephen De Felice. Il termine si riferisce ad un alimento, o una parte di esso, che fornisce benefici per la salute, tra cui la prevenzione e il trattamento di una malattia. Il mercato globale dei nutraceutici ha un valore di circa 250 bilioni di dollari (dato stimato al 2014); il mercato dovrebbe arrivare a 385 bilioni di dollari nel 2020, con un tasso di crescita annuale del 7,5% dal 2014 al 2020.

Il mercato dei nutraceutici comprende i cibi funzionali, le bevande e gli integratori alimentari.

I nutraceutici sono prodotti purificati da cibi, generalmente venduti sotto forma di polveri, compresse o capsule, sviluppati con l’intento di fornire protezione nei confronti delle malattie croniche. I nutraceutici possono derivare da piante, animali e microorganismi (es. acidi grassi essenziali e fermenti) o da fonti marine (es. glucosamina, chitosano o oli di pesce). Un nutraceutico può fornire composti bioattivi in dosi paragonabili a quelle fornite da una dieta sana. Tuttavia, questi composti vengono riformulati con l’obiettivo di aumentare l’assorbimento e/o l’effetto dei principi attivi. Composti isolati (anche se non estratti) di origine non alimentare possono essere utilizzati in nutraceutici solo se questi composti sono di solito presenti negli alimenti. Altri integratori alimentari, come quelli che contengono vitamine, minerali, amminoacidi o altre sostanze nutritive o micronutrienti con ruoli ben noti nella nutrizione umana e/o con ben definite razioni giornaliere consigliate sono riconosciuti come nutraceutici se il dosaggio fornito è chiaramente correlato con un effetto benefico al di là dei loro valori di dose giornaliera raccomandata.

E’ bene tener presente che per un uso sicuro nei confronti di un nuovo nutriente (NDI), devono essere fornite le seguenti informazioni sulla sua natura chimica: la natura dell’estratto (grezzo, arricchito, purificato), la fermentazione, la sintesi chimica, il nome chimico della molecola attiva e il suo profilo di impurità. (45)

Nel caso ci sia più di un singolo composto NDI, è necessario standardizzare la dose / contenuto di tutte le molecole attive e fornire prove riguardanti il ruolo dei componenti della miscela con elevata prevalenza e il loro effetto rilevante; è necessario comprendere la stabilità di un composto nella sua forma galenica e verificare i dati di biodisponibilità dello stesso nell’uomo. Partendo dal presupposto che l’uso umano sicuro di un NDI è documentato da dati di esposizione alimentare (livelli plasmatici umani) e da dati preclinici e clinici supplementari, l’apporto dietetico nella popolazione maggiormente esposta a quel composto che presenti livelli buoni in termini sia di sicurezza che di effetti benefici, viene utilizzata come base per definire la dose prevista (46).

La dose prevista può essere significativamente più elevata (più di tre volte) rispetto all’apporto alimentare, purché sia supportato da ulteriori dati di sicurezza.

La dose raccomandata deve essere almeno un piccolo sottomultiplo al di sotto del limite massimo di sicurezza del nutriente stesso (47 – 49).

Soia e dolore

La soia è una fonte di fitoestrogeni (in particolare l’isoflavone genisteina) con potente attività estrogenica. Gli studi suggeriscono che il consumo di soia può essere coinvolto nella regolazione della percezione del dolore tramite una maggiore anti-nocicezione mediata dai recettori GABA (50), dall’inibizione della protein-chinasi C (51), dalla modulazione di citochine (52), dalla risposta immunitaria (53) e agendo come antiossidante (54). E’ interessante notare che gli effetti della soia sul dolore umano sono genere specifici, con un’analgesia più alta negli uomini. (55)

In uno studio condotto sui ratti, gli effetti della soia sul dolore neuropatico hanno dimostrato di essere modello specifico. La Food And Drug Administration degli Stati Uniti nel 1999, approvò il claim che la soia riduce il colesterolo, e la soia divenne immediatamente parte di uno “stile di vita sano”, con effetti positivi riportati sulla riduzione dei sintomi di molte malattie come diabete e osteoporosi, fino alle malattie renali o alla diarrea. (56)

Tuttavia, ci sono risultati contrastanti sull’effetto analgesico della soia, per esempio, sul dolore ciclico del seno. (57) Sono stati effettuati diversi studi su animali e sull’uomo, suggerendo che gli effetti della soia dipendono dal tipo di soia utilizzata e dalla modalità di consumo; bevande a base di soia sembrano non avere un impatto su donne con cancro al seno, (58); la soia ricostituita non sembra aver effetto sui sintomi della fibromialgia (nessun miglioramento nella funzionalità e nella depressione) (59), mentre tutta la soia in polvere o latte di soia sembra ridurre il dolore neuropatico quando viene somministrata preventivamente (52, 60). Gli effetti della soia dipendono anche dalla specifica condizione del dolore. E’ protettiva contro il dolore post-chirurgico (post-mastectomia) (61) e contro l’osteoartrite (62) ed è un analgesico per la menopausa (63) e il dolore del cancro osseo (64), ma aumenta invece altri tipi di dolore come l’emicrania. (65)

Infine, le proteine della soia hanno un’azione generespecifica in quanto migliorano il dolore dell’osteoartrite negli uomini, anche se non nelle donne. (62)

Attualmente, resta da determinare quando e come condurre l’intervento con la soia per ottenere importanti effetti analgesici nel singolo paziente.

Gli acidi grassi Omega-3 e il dolore

Molte malattie hanno una componente infiammatoria, come l’obesità o le malattie neurodegenerative dell’invecchiamento.

L’acido eicosapentaenoico (EPA) e l’acido docosaesaenoico (DHA) sono acidi grassi polinsaturi a lunga catena (LC-PUFA), della serie omega-3 (n-3), la cui fonte è rappresentata da oli di pesce e da integratori di olio di pesce. Sia EPA che DHA derivano dall’acido α-linolenico (ALA).

Essi bloccano l’infiammazione attraverso diversi meccanismi di azione mediati da mediatori lipidici.

Studi in vivo hanno dimostrato che gli omega-3 prevengono i sintomi infiammatori legati all’obesità e contrastano l’adiposità nell’obeso e l’insorgenza della sindrome metabolica.

Gli omega-3 svolgono anche un importante ruolo nelle malattie cardiovascolari. Diverse associazioni medico scientifiche come l’American Hearth Association e l’American Diabetes Association, consigliano il consumo di pesce quotidiano e/o l’assunzione di omega-3 (EPA/DHA) per la prevenzione delle malattie croniche cardiovascolari e per le malattie cardiache.

Per quanto riguarda le malattie neurodegenerative, studi longitudinali hanno dimostrato correlazioni negative tra assunzione di pesce e deterioramento cognitivo, declino mentale cognitivo, malattia di Alzheimer e in generale demenza. Inoltre, il DHA è il precursore della neuroprotectina D1, che riduce la neuro-infiammazione e protegge le cellule neurali contro la malattia di Alzheimer e di rinnovamento dei fotorecettori.

Indicazioni per ulteriori indagini comprendono l’analisi del rapporto tra dieta, EPA e DHA nella regolazione del dolore e la valutazione del possibile ruolo di EPA e DHA come potenziali agenti terapeutici nel dolore nocicettivo e neuropatico.

La curcumina e il dolore

La curcumina rappresenta una sostanza anti-infiammatoria naturale; è un derivato della pianta Curcuma Longa che è una pianta erbacea, rizomatosa e perenne facente parte della famiglia delle Zingiberaceae. Vive in climi miti (20°C – 30°C) nelle regioni piovose tropicali e raggiunge circa un metro di altezza. I principi attivi di questa pianta sono concentrati nei rizomi. La polvere di curcuma ottenuta dai rizomi contiene dal 3% al 7% delle tre diverse curcuminoidi (curcumina, demethoxycurcumina e bisdemethoxycurcumina), oli essenziali e fibre.

L’Autorità Europea per la Sicurezza Alimentare (EFSA), in una valutazione scientifica della curcumina come additivo alimentare, ha dichiarato che la curcumina non è cancerogena e che non ci sono preoccupazioni per quanto riguarda la genotossicità. (117)

La dose giornaliera tollerabile di curcumina corrisponde a 3 mg/ kg di peso corporeo (Pc) al giorno, e fino a un livello di assunzione di 250 – 300 mg / Kg di Pc al giorno non sono stati osservati effetti avversi. L’assunzione di curcumina con la normale alimentazione è pari a meno del 7% della dose giornaliera tollerabile di 3 mg / Kg di peso corporeo al giorno. Potrebbe debolmente interferire con anticoagulanti, anche se non richiede modifiche del dosaggio.

Uno studio randomizzato, in singolo cieco sull’efficacia e la tollerabilità della curcumina in pazienti con poliartrite reumatoide hanno dimostrato che l’estratto di curcumina produce una significativa riduzione del dolore articolare, gonfiore alle articolazione e del punteggio di attività della malattia. (119)

Ramadan e El-Menshawy (120) hanno dimostrato in un modello murino di artrite reumatoide che la combinazione di curcumina e zenzero è efficace come i FANS. Diversi studi su modelli animali della curcumina sono stati eseguiti nel dolore neuropatico. (121 – 123)

Hu et al. (124) hanno recentemente determinato che la curcumina attenua l’iperalgesia indotta da oppioidi inibendo l’attività dell’α-protein-chinasi II dipendente da Ca 2+ calmodulina, e recentemente, Hu et al. (124) hanno identificato che una nano formulazione di poli (lattico- co-glicolide) -curcumina può invertire l’iperalgesia indotta da oppioidi inibendo caMKIIa e la segnalazione a valle. La curcumina è un antiossidante, come dimostrano le 2.367 pubblicazioni pubblicate in PubMed dal 1988 al 18 novembre 2015. Il potere antiossidante è dieci volte superiore a quello della vitamina E (125), ed ha un’attività diretta sulle specie reattive dell’ossigeno, sull’induzione di NRF2, e sull’induzione della biogenesi mitocondriale (126 – 128).

La curcumina svolge anche un ruolo nella regolazione epigenetica (129). E’ stata dimostrata l’attività sinergica della curcumina con numerosi farmaci usati per trattare diverse condizioni dolorose, e studi in corso stanno valutando l’effetto del trattamento di 3 mesi con curcumina sull’infiammazione e sulla qualità della vita di pazienti con sindrome metabolica e con osteoartrite.

Lo svantaggio della curcumina è la sua bassa biodisponibilità, anche se le tecniche di bio-ottimizzazione possono migliorarla, aumentando così le potenzialità terapeutiche e preventive della sostanza naturale (130).

Polifenoli e il dolore

L’uso di antiossidanti naturali può essere considerato un metodo utile per controllare lo sviluppo e la progressione di molte malattie. Studi epidemiologici hanno dimostrato una relazione tra dieta mediterranea e una ridotta incidenza di patologie come la malattia coronarica e il cancro. Una caratteristica centrale di questa dieta è l’elevato consumo di olio vergine di oliva come principale fonte di grassi. Questo olio contiene componenti antiossidanti nella frazione non saponificabile, compresi i composti fenolici, assenti negli oli di semi. L’oliva è il frutto di Olea europea, un albero originario della regione mediterranea costiera, che produce il 98% del totale mondiale (circa 11 milioni di tonnellate) e presta importanti vantaggi economici e dietetici al popolo di quella regione (131). L’oleuropeina e il suo prodotto di idrolisi, l’idrossitirosolo, sono i principali costituenti fenolici di foglie di ulivo e si crede siano i responsabili di effetti “farmacologici”, in quanto sono i composti antiossidanti più potenti dell’olio d’oliva.

Negli ultimi anni, inoltre, il succo di Citrus bergamia ha sollevato l’interesse ed è stato oggetto di numerosi studi che analizzano il suo potenziale effetto sulla promozione della salute.

Il bergamotto è il nome comune di Citrus bergamia risso et poiteau, una pianta appartenente alla famiglia delle Rutacee (sottofamiglia Esperidea).

Gli effetti benefici del succo di bergamotto derivano principalmente dalla frazione polifenolica del bergamotto.

Attualmente, questa frazione offre una valida alternativa nel trattamento dell’ipercolesterolemia in pazienti intolleranti al trattamento con statine.

I meccanismi di azione della frazione polifenolica del bergamotto includono la riduzione dell’assorbimento di colesterolo e l’inibizione della biosintesi del colesterolo, potenziando l’effetto di rosuvastatina (132-135). Muscoli et al. (136) hanno recentemente dimostrato, in un modello di roditore con tolleranza agli oppioidi, che la rimozione dei radicali liberi con composti fenolici dell’olio di oliva, come idrossitirosolo e oleuropeina, o derivati dalle frazioni polifenoliche del bergamotto, ripristinano l’azione analgesica della morfina (137). In particolare, esiste l’evidenza che la rimozione di ossido nitrico, superossido (SO), e perossinitrito può prevenire e invertire il dolore infiammatorio, il dolore neuropatico, l’iperalgesia e la tolleranza morfina indotte. (136-138) L’identificazione di antiradicali naturali, come nuovi agenti non narcotici, è un obiettivo terapeutico vitale per lo sviluppo di analgesici non narcotici nel dolore di diversa eziologia.

Studi recenti rafforzano l’importanza dei prodotti antiossidanti naturali come fonte di farmaci per alleviare il dolore cronico (136, 137, 139). L’iniezione di morfina cronica nei topi ha portato allo sviluppo di tolleranza associata ad un aumento di nitrotirosina e del marcatore di perossidazione lipidica, la malondialdeide, insieme alla nitrazione e disattivazione della Manganese SO dismutasi (MnSOD) nel midollo spinale. La rimozione dei radicali liberi da parte dell’idrossitirosolo e dell’oleuropeina ha bloccato la tolleranza alla morfina, da una parte inibendo la nitrazione e la formazione di malondialdeide e dall’altra sostituendo l’attività della MnSOD. Pertanto, l’effetto analgesico in vivo della frazione fenolica dell’olio vergine di oliva deriva dalla sua attività antiossidante (136). Inoltre, lo sviluppo della tolleranza anti-nocicettiva a dosi ripetute di morfina nei topi, è costantemente associato ad un aumento delle proteine tirosin-nitrate nel corno dorsale del midollo spinale, come l’enzima glutammina sintetasi. La nitrazione di questa proteina è intimamente legata all’inattivazione della sua funzione biologica e ad un conseguente aumento dei livelli di glutammato nel midollo spinale. La somministrazione ripetuta della frazione polifenolica del bergamotto nonché di altre sostanze con proprietà antiossidanti come N(G)nitro-L-arginina metil-estere o del Manganese(III)tetrakis(acido 4-benzoico)porfirina (MnTBAP) riduce significativamente lo sviluppo dell’iperalgesia indotta da oppioidi. Questo effetto è stato accompagnato da una riduzione della produzione di SO, dalla prevenzione della nitrazione della glutammina sintetasi e dal ripristino della sua attività e dei livelli di glutammato. (139)

Conclusioni

I messaggi da portare a casa sono il riconoscimento che i pazienti con dolore cronico dovrebbero essere sottoposti ad un’attenta valutazione nutrizionale e al counseling fin dalle prime fasi del trattamento. Alcuni alimenti e supplementi dovrebbero essere tenuti in considerazione ai fini della personalizzazione del trattamento con l’obiettivo di migliorare i risultati clinici e la terapia analgesica, aumentare la compliance del paziente e la sua qualità della vita.

Sono necessarie ulteriori indagini per determinare esattamente quali raccomandazioni dietetiche ed integratori sono adatti per la terapia del dolore e come potrebbero aiutare i pazienti dal punto di vista sia della riduzione del dolore stesso, ma anche del miglioramento della funzionalità. Nuovi studi clinici prospettici randomizzati dovranno essere eseguiti fino alla stesura di Linee Guida che prevedano un approccio terapeutico multidisciplinare a più ampio spettro rispetto a quello attuale. Ma, in generale, il potenziale beneficio derivante dall’includere l’alimentazione nella personalizzazione della medicina del dolore è formidabile e altamente promettente.

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