CALCOLOSI RENALE

Ci sono vari motivi per i quali il medico consiglia ad un paziente con calcolosi renale di rivolgersi ad un Nutrizionista.

La calcolosi renale è secondaria ad alterazioni metaboliche più ampie, spesso secondarie a disordini nutrizionali.

Pensare di voler colpire solo il calcolo, significa guardare alla patologia con un occhio solo!

Le condizioni che il nutrizionista è chiamato a correggere saranno:

  • Sovrappeso-obesità (il rischio di calcolosi è proporzionale al BMI)
  • Ipertensione
  • Intolleranza glucidica
  • Dislipidemia
  • Iperuricemia

VALUTAZIONE CLINICO-METABOLICA DEL PAZIENTE CON CALCOLOSI

In merito alla calcolosi renale, la prima cosa da fare con il paziente è una approfondita ANAMNESI la quale ha lo scopo di fornire informazioni relative a:

  • Grado di attività della malattia: andrà chiesto il numero totale di episodi litogeni negli ultimi 5 anni.
  • Tipologia di calcolosi renale: che sarà possibile se il calcolo è stato analizzato direttamente o indirettamente tramite la valutazione dei cristalli nel sedimento urinario. La frequenza di solito è: 75% calcolosi calcica, 13% uratica, 3% struvite, 2% cistinica, 9% forme miste.
  • Presenza di familiarità: (componente genetica)
  • Abitudini dietetiche e stile di vita: si raccolgono informazioni circa l’introito calorico, la familiarità per patologie metaboliche (Diabete 2, ipertensione), il consumo di sale e cibi salati, il consumo di verdure crude, quello di proteine animali, quello di latticini ed infine quello di frutta e di carboidrati raffinati (soprattutto in presenza di calcoli di acido urico)
  • Farmaci con potenziale effetto litogeno: Cortisonici, Alcalinizzanti, Uricosurici (probenecid, losartan), Lassativi, Supplementi di calcio, Vitamina D, Efedrina, Topiramato.

LE CAUSE FUNZIONALI DELLA CALCOLOSI RENALE

 

  1. DISIDRATAZIONE: le condizioni che la determinano (ad es.: poco introito, alte perdite per calore, diarrea, vomito, sport eccessivo al caldo) causano una riduzione del volume urinario ed un minor volume di liquidi necessario per riassorbire il calcio, il fosforo, gli urati, dalla preurina tubulare.
  2. ALTERAZIONI DEL PH URINARIO: Soprattutto i cristalli di fosfato e di urato sono acidi deboli e si dissociano nell’arco dei valori del PH urinario. Una manipolazione del PH può essere utile in caso di calcoli con questa composizione.
  3. ALTA ASSUNZIONE DI SODIO: l’incremento del consumo di sale conduce ad un aumento di concentrazione dei cristalli urinari e loro precipitazione e l’effetto è tanto più deleterio quando un elevato consumo di sale si associa a quello dei carboidrati (soprattutto della calcolosi renale da acido urico)
  4. SOVRASATURAZIONE DELLE URINE: Presenza eccessiva di calcio (IPERCALCIURIA), di urati (IPERURICURIA), di fosfati (IPERFOSFATURIA), degli ossalati (IPEROSSALURIA) che ovviamente rappresentano substrato fertile per la cristallizzazione e precipitazione.
  5. RIDUZIONE DEI CITRATI: Una IPO-Citraturia, ovvero avere meno citrati nelle urine è un fattore che promuove la formazione di calcoli perché il citrato è in grado di solubilizzare ed evitare la precipitazione dei complessi di cristalli di calcio, ossalato e fosfato. I citrati hanno effetto nullo sugli urati

1 -RUOLO DELLA TERAPIA IDROPINICA

EFFETTO DILUENTE: riduzione della concentrazione di Sali litogeni, della concentrazione microbica, dell’iper-osmolarità midollare renale

EFFETTO MECCANICO: lavaggio delle vie escretrici urinarie, aumento della mobilità ureterale

EFFETTO DIURETICO: eliminazione rapida dell’acqua introdotta

 

(NO IN CASO DI CALCOLO INCUNEATO!!)

Il paziente con calcolosi renale deve essere educato ad assumere un quantitativo di acqua sufficiente in relazione alla sua attività fisica e al clima.

 

L’introduzione deve essere costante durante la giornata con particolare attenzione per:

  1. il mattino, momento in cui le urine sono più acide
  2. La finestra oraria fra le 2-3 ore dopo il pranzo e 2-3 ore dopo cena (si è esaurita l’acqua introdotta con il pasto ma il rene sta ancora lavorando al riassorbimento)
  3. Prima di andare a letto per contrastare i fenomeni di cristallizzazione notturni secondari ad abbassamento di PH, riduzione del volume urinario e stasi.

Il paziente deve essere istruito a monitorare con il dipstick le sue urine, per avere uno strumento di valutazione dell’efficacia delle sue azioni correttive

2-pH URINARIO: CIRCADIANITÀ ED INFLUENZE ALIMENTARI

 

Il pH urinario subisce delle variazioni nell’arco della giornata. Di norma ha un pH fra 5.5 e 6.5 mantenuto grazie ai meccanismi tampone acido base renali.

Esso però è influenzato moltissimo da fattori esogeni

PATOLOGICI:

  • Alterata funzione renale
  • Infezioni vie urinaria
  • Acidosi o Alcalosi metabolica o respiratoria

NON PATOLOGICI:

  • Bibite gassate, carne rossa: Abbassano il pH
  • Intenso esercizio muscolare: Abbassa il pH
  • Aumento della ventilazione polmonare: Alzano il pH
  • Dieta ricca in vegetali: Alzano il pH

pH BASSO > URINE ACIDE > precipitazione di acido urico e cistina

 

pH ALTO > URINE BASICHE > favorisce cristallizzazione di fosfati dibasici con formazione di depositi di apatite

 

La solubilità dell’ossalato di calcio NON è INFLUENZATA da modificazioni del PH urinario

STICK URINARIO

CALCOLOSI RENALEMonitoraggio casalingo di:

  • Peso specifico urine [1.005 –1.018]
  • pH urine: da monitorare nei pazienti con cristalli di acido urico affinché sia > 5,5
  • Nitriti e Leucociti: devono essere negativi per scongiurare infezione delle vie urinarie
  • Micro-ematuria: segno di espulsione di microcalcoli o «renella» asintomatici

3- ALTA ASSUNZIONE DI SODIO

l’incremento del consumo di sale conduce ad un aumento di concentrazione dei cristalli urinari e loro precipitazione e l’effetto è tanto più deleterio quando un elevato consumo di sale si associa a quello dei carboidrati (soprattutto della calcolosi da acido urico).

Aggiungendo sale a quello che mangiamo, e scegliendo spesso alimenti trasformati ricchi di sale, arriviamo ad assumere molto più sodio del necessario. Secondo alcuni studi, anche dieci volte di più!

Alimenti ricchi di sodio: quali sono?

Oltre al sodio che deriva dall’aggiunta di sale nella cucina casalinga, gli alimenti che hanno il più elevato contenuto in sodio sono i formaggi e i salumi. Se invece si considerano le quantità di cibo che consumiamo giornalmente, il primo posto come fonte alimentare di sodio è rappresentato dal pane e dai prodotti da forno (biscotti, crackers, grissini, ma anche merendine, cornetti e cereali da prima colazione). Il loro consumo quotidiano apporta infatti molto più sodio di quanto possano fare per esempio gli insaccati o i formaggi, che pur contenendo in assoluto più sale, vengono consumati in quantità minori e non tutti i giorni. La maggior parte del sodio della nostra dieta proviene comunque da quello che aggiungiamo quando il cibo viene preparato. Anche se abbiamo sempre mangiato salato, possiamo abituare il nostro palato alla riduzione del sale, sia a tavola sia in cucina, specialmente se lo facciamo gradualmente ma sistematicamente.
Ci sono poi delle abitudini da tenere per cucinare con meno sale e mantenere il sapore delle pietanze, come per esempio utilizzare le erbe e spezie per aromatizzare i cibi, utilizzare pesce e legumi freschi o surgelati al posto di quelli in scatola, utilizzare il limone e l’aceto per condire.

Gli alimenti freschi o surgelati, come carne e pesce, le uova e il latte contengono poco sodio. Tutta la frutta e gli ortaggi sono naturalmente poveri di sodio, ma ricchi di un elemento, il potassio, che riesce a controbilanciare gli effetti negativi del sodio. Lo studio PURE  ha per esempio rivelato che se la riduzione dell’apporto di sodio è accompagnata da una dieta ad alto contenuto di cibi ricchi di potassio si ottengono benefici maggiori per la salute di quelli relativi alla sola riduzione del sodio.

4 -SOVRASATURAZIONE URINE

IPERCALCIURIA: Letteralmente indica la presenza eccessiva di calcio nelle urine.

Se ne riconoscono 2 forme: FAMILIARE IDIOPATICA E ACQUISITA

  1. FAMILIARE IDIOPATICA: E’ la più comune alterazione metabolica riscontrata nei pazienti con nefrolitiasi. E’ secondaria ad una tratto poligenico ereditario. I pazienti affetti hanno elevati livelli di calcio urinari in assenza di ipercalcemia. Si è notata anche una iper-espressione ed una iperattività dei recettori della Vitamina D che rende questi pazienti ipersensibili alla Vitamina ed alle sue azioni a carico del metabolismo del calcio. La terapia in questi pazienti deve essere di tipo medico a base di diuretici tiazidici, si potranno comunque fornire indicazioni nutrizionali valide per l’altra forma di ipercalciuria, più comune
  2. IPERCALCIURIA SECONDARIA o ACQUISITA: Secondaria ad un abuso di integratori contenenti calcio e/o Vitamina D a livelli tali da sviluppare una tossicità con valori >150 ng/ml. Far testare i livelli di vitamina D e i livelli urinari ed ematici di calcio e fosforo determineranno la causa principale. In passato si riteneva che consumare cibi troppo ricchi di Calcio creasse questa condizione, adesso è noto che invece una dieta troppo povera di calcio, fa in modo che il calcio non leghi più l’ossalato intestinale, contribuendo ad un maggiore assorbimento e quindi concentrazione urinaria con precipitazione.

IPEROSSALURIA: alti ossalati nelle urine aumentano il rischio di calcoli renali di ossalato di calcio.

Ciò può essere dovuto a:

  • un problema metabolico genetico.
  • ad un loro eccessivo consumo alimentare unito alla riduzione dei livelli di batteri metabolizzatori di ossalato nell’intestino
  • IPEROSSALURIA ENTERICA secondaria a steatorrea in condizioni come Crohn, diversione bilio-pancreatica, bypass gastrico, sindrome dell’intestino corto, pancreatite. I grassi non assorbiti, legano il calcio intestinale dissociandolo dagli ossalati che saranno liberi di essere assorbiti e trovarsi iper-concentrati e non bilanciati dal calcio nelle urine.

 

IPERURICOSURIA: Secondaria ad un eccessivo consumo di fruttosio e cibi ricchi in purine. Si associa a condizioni metaboliche come la gotta, il diabete e le malattie cardiovascolari, che andranno investigate e trattate. Più frequente nelle calcolosi da acido urico, si ritrova anche nel 20% di quelle da ossalato di calcio.

5-RIDUZIONE DEI CITRATI URINARI: IPOCITRATURIA

Il citrato è un potente inibitore sia della fase di nucleazione che della fase di accrescimento ed aggregazione dei cristalli.

Avere una IPO-CITRATURIA, ovvero pochi citrati nelle urine, è un fattore di rischio di notevole importanza nella calcolosi di ossalato di calcio oltre che in quella di fosfato di calcio, che colpiscono il 60% dei pazienti.

È in genere secondaria a condizioni sistemiche: acidosi tubulare renale distale, ipopotassiemia e diarrea cronica. Comunemente associata a SIBO e una dieta iperproteica altamente acida a basso contenuto di minerali tampone alcalini.

 

COME SI FA AD AUMENTARE LA CITRATURIA?

  • L’escrezione urinaria di citrato aumenta con la somministrazione di basi e diminuisce con gli acidi (Sali di bicarbonato o citrato)
  • Ridurre le proteine animali in quanto facilitano il riassorbimento del citrato renale, riducendo così la sua escrezione. Le proteine vegetali hanno meno probabilità di rendere l’urina acida rispetto alle proteine animali e quindi sono la fonte proteica preferita, soprattutto nelle acuzie.
  • Assumere ogni mattina a digiuno acqua con succo di limone o lime o melone o arancia (tutti ricchi in citrati) si è dimostrata molto utile per ottenere solubilizzazione dei calcoli di ossalato di calcio

TRATTAMENTO CALCOLOSI OSSALO-CALCICA

FATTORI DI RISCHIO: Ipercalciuria, Iperuricuria e Iperossaluria e la riduzione dell’escrezione nelle urine di inibitori della cristallizzazione come il citrato, il magnesio, il pirofosfato e lo zinco.

 

  • RIDURRE L’IPERCALCIURIA: In passato la dieta ipocalcica era il caposaldo del trattamento. Ad oggi studi recenti dimostrano che una dieta ipocalcica conduce ad un aumento dell’assorbimento intestinale di ossalato portando ad un effetto paradosso con un aumento degli eventi calcolotici. Consumare fibre vegetali per ostacolare l’assorbimento intestinale di calcio. Ridurre il sale per limitare la calciuria. Ridurre le proteine animali (l’eccessivo apporto di aminoacidi solforati è causa di una aumentata escrezione urinaria di calcio).
  • RIDURRE L’IPEROSSALURIA: Una rigida restrizione dietetica di ossalato presente in quasi tutte le verdure e frutti, è giustificata solo nei casi di IPEROSSALURIA ENTERICA (MICI; CD; steatorrea). In tutti gli altri casi, una dieta troppo ristretta in verdure e ortaggi, diventa sbilanciata in proteine animali con effetti negativi sull’escrezione urinaria di calcio, acido urico e citrati. Supplementare con Citrati contenuti in acqua e limone da bere la sera e la mattina a digiuno. Evitare eccesso di integratori ricchi in Vitamina C. Diminuire l’apporto lipidico (i grassi animali chelano il calcio intestinale).
  • RIDURRE L’IPERURICURIA: si riscontra frequentemente nella calcolosi ossalo-calcica dell’età più avanzata. L’origine è alimentare per cui sarà necessario ridurre l’introito di purine (frattaglie, selvaggina, pesce azzurro e riduzione in generale del consumo di carne)

CALCOLOSI OSSALICA: QUALI ACQUE E QUANDO?

La calcolosi OSSALICO-CALCICA è molto dipendente da:

  • Contenuto di sodio alimentare
  • Sbilanciamento fra calcio ed ossalati in cui se il calcio scarseggia, condurrà ad un aumento dell’assorbimento ed escrezione urinaria del secondo
  • Riduzione dei citrati

Detto ciò, la terapia idropinica deve essere costruita seguendo tale ragionamento, per cui si consiglierà:

  1. Acqua povera di Sodio a basso residuo fisso, da bere durante la mattina fino a pranzo e poi durante il pomeriggio e fino a cena
  2. Acqua calcica da bere durante i pasti principali e poi fra la seconda e la terza ora dopo pranzo e cena, momento in cui c’è maggiore escrezione di ossalati e sarà necessario complessarli con il calcio
  3. Acqua povera di Sodio a basso residuo fisso, da bere al mattino e alla sera a digiuno con il succo di un limone

NUTRACEUTICI NELLA CALCOLOSI

 

EVITARE: La vitamina C a dosaggi elevati > 20 grammi/die, aumenta la concentrazione di ossalato all’interno dell’urina perché l’acido ascorbico stesso viene metabolizzato in ossalato.

 

PREFERIRE: La vitamina B-6 (piridossina) può ridurre l’ossalato urinario. Gli studi hanno dimostrato un’associazione inversa tra l’assunzione di vitamina B-6 e il rischio di formazione di calcoli e hanno fornito prove che la combinazione della terapia dietetica con l’integrazione di piridossina è efficace nei pazienti iperossalurici. L’apporto alimentare ottimale di vitamina B-6 non è stato determinato, ma gli alimenti ricchi di vitamina B-6 includono: banane, avocado, semi di soia, mango, farina d’avena e cereali. La supplementazione di piridossina prevede di iniziare con 50 mg al giorno e di titolare fino a 200 mg o fino a quando non si osserva una risposta terapeutica nell’ossalato urinario (Vitamin B6 50 mg SOLGAR)

 

ACIDI GRASSI ESSENZIALI:

La principale fonte di grassi nelle diete occidentali è l’acido arachidonico, un acido grasso Omega-6 presente nell’olio vegetale e nei grassi animali. Tali grassi sono stati implicati nella formazione di calcoli a causa della produzione di prostaglandina E 2 (PGE 2). La PGE 2 provoca ipercalciuria perché aumenta l’assorbimento del calcio nell’intestino, riduce il riassorbimento nei tubuli renali e aumenta il riassorbimento osseo. La supplementazione con EPA ha ridotto la PGE 2 . Il consumo di 1.200 mg / die di olio di pesce è stato associato a significative riduzioni delle concentrazioni urinarie di calcio e ossalato e ad aumenti della concentrazione di citrato urinario. Alimenti ricchi di omega 3 da preferire: Pesci d’acqua fredda, tra cui salmone, tonno, sgombro e sardine; Noci; semi di lino; e l’olio di canola.

TRATTAMENTO CALCOLOSI DA CRISTALLI DI ACIDO URICO

L’acidità persistente delle urine è il principale fattore di rischio per la formazione di calcoli di acido urico, poiché a PH < 5,5 la forma protonata dell’acido predomina, e all’aumentare della saturazione precipita.

 

QUALI SONO LE CAUSE DI ACIDITA’ DELLE URINE CHE NE CAUSANO LA PRECIPITAZIONE?

  1. Sindrome Metabolica
  2. Diarrea cronica
  3. Gotta
  4. Insulino-resistenza: riduce la sintesi di ammonio alcalinizzante con un aumento delle valenze acide urinarie

OBIETTIVI DEL TRATTAMENTO:

1.Aumentare il PH urinario > terapia con alcali serale + cibi acidificanti (proteine) consumate al pasto serale > Target: PH [6-6,5] non maggiore per rischio di precipitazione d i cristalli di fosfato di calcio

2.Ridurre l’escrezione urinaria di acido urico a meno di 1 g/die > ridurre i cibi ad alto contenuto di purine e fruttosio

3.Correggere i fattori di rischio precipitanti: Obesità, Iperuricemia, Diabete, Insulino-resistenza

4.Promuovere l’eliminazione di urati (evitare diete chetogeniche che comportano aumento acido urico canale in comune fra KB e Acido urico)

5.Aumentare l’uso di acqua oligominerale alcaline con PH > 7 e povere in sodio (Sorgesana, Santo Stefano)

EVITARE L’UTILIZZO DI CITRATI!

I CALCOLI DI CISTINA

I calcoli di cistina si ritrovano nella cistinuria, una malattia autosomica recessiva che provoca un difetto nel riassorbimento tubulare renale degli aminoacidi dibasici. Questo difetto, combinato con la relativa insolubilità della cisteina a livelli fisiologici di pH delle urine, porta alla formazione di calcoli.

 

TRATTAMENTO:

1.Aumentare la solubilità della cistina aumentando l’assunzione di liquidi Gli adulti con calcoli dovrebbero bere almeno 3 L al giorno, anche durante la notte per riuscire ad eliminare meno di 200 mg di cistina/L di urina.

2.Restrizione di sodio è anche cruciale perché l’escrezione di sodio promuove l’escrezione di cistina.

3.Limitare l’assunzione di proteine animali in quanto le carni sono ricche di cisteina e metionina, che viene metabolizzata in cisteina.

4.Alcalinizzare le urine e mantenerle con PH > 7,5 monitorando con il dipstick

Poiché la solubilità della cistina nelle urine aumenta con l’aumentare del pH, il farmaco di prima linea per i pazienti con cistinuria è il citrato di potassio.

 

QUALE ACQUA? Acque alcaline e iposodiche

Dott. Pepino Francesco, Biologo Nutrizionista Bergamo

Follow by Email
Facebook
Twitter
LinkedIn
Instagram
Telegram
WhatsApp
0 commenti

Archivi