La malattia celiaca (MC), definita anche sprue celiaca o enteropatia da glutine (celiachia), è una malattia immunomediata caratterizzata da una intolleranza permanente al glutine (la componente proteica della farina di frumento e di altri cereali) che, in soggetti geneticamente predisposti, ha come manifestazione più frequente una enteropatia con atrofia dei villi intestinali a livello dell’intestino tenue che, a sua volta, è responsabile, oltre che di malassorbimento, anche di una serie di manifestazioni cliniche, più o meno eclatanti, che possono presentarsi non solo durante l’infanzia, ma anche nel corso della vita adulta.

 

Epidemiologia

Fu grazie all’introduzione di mezzi diagnostici semplici e non invasivi, per primi gli anticorpi anti-glutine, capaci di selezionare in modo non invasivo i soggetti con forte sospetto clinico, ed applicabili su ampie fette di popolazione, che si introdusse il concetto della Malattia Celiaca come “iceberg”. La parte emersa, la celiachia cosiddetta tipica (esordio subito dopo lo svezzamento, con sintomi gastrointestinali e arresto di crescita) era solo una piccola parte, mentre quella “sommersa”, la celiachia atipica (esordio tardivo con sintomatologia sia intestinale, sia extra-intestinale (es: anemia)) e silente (presenza di positività per anticorpi specifici e di danno intestinale caratteristico, ma assenza di qualunque patologia correlata al glutine) era la parte più rilevante. Esiste anche una forma clinica di Celiachia detta potenziale, con esami sierologici positivi, ma biopsia intestinale normale.

Oggi sappiamo che per ogni soggetto con franchi sintomi gastrointestinali esistono almeno 7-8 soggetti affetti da celiachia atipica o silente.

Negli ultimi anni l’introduzione nella diagnostica sierologica degli anticorpi antiendomisio (EMA) ma soprattutto dei nuovi anticorpi antitransglutaminasi (anti-tTG), dotati di elevatissima sensibilità e specificità, e il loro utilizzo in screening di popolazione ne confermarono l’elevata frequenza portando la prevalenza vicino, e a volte più, di 1 caso ogni 100.

Una patologia quindi piuttosto comune che ha acquisito una dimensione sociale, al punto che si discute se sia opportuno uno screening di tutta la popolazione giovanile, allo scopo di prevenire le possibili complicanze della celiachia mediante un tempestivo trattamento dietetico. I celiaci in Italia, infatti, sarebbero circa 500.000, ma ne sono stati diagnosticati meno di 100.000 a causa sia dell’eterogeneità clinica della malattia che della scarsa conoscenza della “nuova celiachia” da parte del medico.

 

Sintomi

Quindi la MC può essere diagnosticata in soggetti adulti, nei quali non sempre sono presenti i classici sintomi intestinali che la caratterizzano quando esordisce in età pediatrica (diarrea, steatorrea, calo ponderale), per cui, a volte, può capitare che per anni la sua presenza non venga sospettata e chi ne è affetto venga etichettato al più come portatore di Sindrome dell’intestino irritabile.

Ma quali sono i sintomi extraintestinali determinati dalla Celiachia?

  • dolore osseo da osteoporosi con aumentata suscettibilità alle fratture patologiche
  • crampi e crisi tetaniche in seguito a deplezione elettrolitica per diarrea profusa
  • disordini neurologici come neuropatia periferica mista, epilessia con calcificazioni endocraniche
  • infertilità e maggiore frequenza di aborti spontanei nel sesso femminile
  • stomatite aftosa ricorrente e ipoplasia dello smalto dentario: possono essere i primi se non gli unici segni di celiachia.
  • lesioni della cute sono frequenti in corso di celiachia: dalla classica dermatite erpetiforme a lesioni cutanee quali il lichen planus, eczema, psoriasi, vasculiti cutanee, pioderma gangrenoso, alopecia aerata.
  • l’anemia sideropenica può rappresentare l’unico sintomo di celiachia.
  • possono essere presenti ipertransaminemia, steatosi epatica, cirrosi biliare primitiva.
  • tra i disordini psichiatrici la depressione sembra essere il più frequente

 

I geni e l’ambiente

È noto da tempo che i geni del maggior complesso di istocompatibilità (HLA) contribuiscono alla predisposizione genetica per la celiachia, in quanto la quasi totalità degli individui affetti da intolleranza

al glutine risulta portatrice dei geni codificanti le molecole HLA DQ2 (il 95% dei celiaci) o DQ8 (il restante 5%).

Occorre precisare che i geni HLA sono necessari ma non sufficienti da soli per indurre la malattia celiaca, se consideriamo che la percentuale dei soggetti portatori dei geni HLA DQ2 e/o DQ8 nella popolazione generale si aggira intorno al 25%-30% mentre solo 1% della popolazione si ammala di celiachia. Ciò suggerisce che altri fattori genetici e ambientali contribuiscano all’insorgenza della patologia. L’analisi dei geni HLA associati alla celiachia serve pertanto ad escludere l’intolleranza, ma non a diagnosticarla.

Ma se la predisposizione genetica non è sufficiente per lo sviluppo della celiachia, molto più importante è il contributo dei fattori esterni o ambientali, intesi come l’insieme di tutti gli elementi in grado di influenzare lo sviluppo della malattia.

Questo è dimostrato dal fatto che nessun individuo, anche il più profondamente suscettibile dal punto di vista genetico, svilupperebbe la celiachia, se non assumesse glutine per tutta la durata della vita.

A questo punto, analizziamo sinteticamente quale è il ruolo svolto da questi fattori ambientali

 

Glutine

Il glutine, uno dei principali componenti dell’endosperma del grano, è un aggregato proteico eterogeneo per composizione: sebbene privo di potere nutritivo rilevante, esso conferisce particolare qualità alla farina di frumento, essendo dotato di un potere addensante o “collante” che facilita il processo di panificazione. Questo spiega le difficoltà incontrate nel fare il pane con farine di cereali prive di glutine, come quella di mais. Il potere addensante del glutine è particolarmente utile nell’amalgamare sostanze diverse e per questo motivo viene sfruttato nell’industria alimentare ed in quella farmaceutica (attenzione quindi al glutine nascosto).

Sul piano pratico, va ricordato che, con il termine glutine, si intende attualmente una particolare classe di proteine, dette prolamine, che sono presenti nel frumento (gliadine e glutenine), nell’orzo (ordeine), nella segale (secaline). È analogamente responsabile della induzione di MC anche il consumo di particolari varietà di frumento o di altri cereali non comuni sulla nostra tavola: bulgur, farro, kamut, seitan, sorgo, spelta, triticale.

Recentemente è stata invece chiarita la non tossicità dell’avenina, la prolamina contenuta nell’avena, il cui consumo però non è del tutto sicuro per la persona con MC in quanto esiste il concreto rischio che l’avena, durante le fasi della sua lavorazione industriale, possa venire contaminata da cereali contenenti glutine.

 

Agenti infettivi

Fattori ambientali diversi dal glutine e dalle proteine ad esso correlate sono stati già da tempo presi in considerazione per spiegare la patogenesi della malattia celiaca.

È stato documentato come esistano alcuni agenti infettivi, quali l’adenovirus 12, la Candida albicans, i rotavirus, e altri, che possono fungere da evento in grado di scatenare, attraverso meccanismi complessi e certamente non ancora perfettamente individuati, le manifestazioni cliniche della celiachia.

 

Stress

Un discorso a parte, per finire, dovrebbe essere fatto per ciò che concerne lo “stress”. È, infatti, osservazione comune che la malattia celiaca spesso esordisce in concomitanza oppure subito dopo uno stress di ordine fisico (ad esempio la gravidanza ed i traumi) o anche semplicemente affettivo.

Per quanto il concetto di “stress” sia piuttosto vago e di difficile definizione, è importante sottolineare che alcune molecole coinvolte nei più fini meccanismi responsabili del danno della mucosa intestinale nel soggetto celiaco (ad esempio MIC-A), sono tipicamente indotte dallo stress, inteso nella accezione più ampia (per le cellule intestinali anche un innalzamento della temperatura di 3- 4 gradi può costituire uno stress).

 

I meccanismi della malattia

La MC si manifesta in soggetti geneticamente predisposti dopo l’introduzione, con l’alimentazione, dei cereali sopra elencati (sotto ci sarà un maggior approfondimento), la cui assunzione determina una flogosi cronica con lesioni non specifiche dei villi intestinali che, come detto, si localizzano a livello dell’intestino tenue. Le lesioni istologiche sono responsabili del malassorbimento di molti nutrienti nei segmenti intestinali interessati dalla malattia: quanto maggiore è il coinvolgimento intestinale, tanto maggiore risulta l’evidenza di tale malassorbimento. Le lesioni istologiche, che possono arrivare fino alla totale atrofia dei villi intestinali, e le manifestazioni cliniche sono reversibili dal momento che queste migliorano e scompaiono del tutto, di solito nell’arco di un paio di settimane, con l’eliminazione dalla dieta del frumento, dell’orzo e della segale, nonché degli alimenti preparati con le loro farine e quindi con l’adozione di una DIETA TOTALMENTE PRIVA DI GLUTINE.

 

Terapia nutrizionale della Malattia Celiaca

La terapia nutrizionale della MC si basa fondamentalmente sulla totale e perenne eliminazione dalla dieta di tutti i cereali che contengono il glutine e quindi degli alimenti con essi preparati.

 

Cereali contenenti glutine

CEREALI CONTENENTI GLUTINE - tabella

Questo perché la MC non viene innescata in funzione della quantità di glutine che viene ingerita, ma dalla sua semplice presenza anche in minime tracce, per cui la persona con MC deve eliminare qualunque prodotto che lo contenga. Tale tipo di alimentazione va seguita per sempre e senza strappi alla regola.

 

LA DIETA SENZA GLUTINE È IL SOLO TRATTAMENTO PER CHI SOFFRE DI MALATTIA CELIACA.

Con tale tipo di dieta si ottiene, infatti, la completa risoluzione dei sintomi e la scomparsa delle lesioni intestinali.

È importante anche sottolineare che il glutine può essere utilizzato come addensante nell’industria alimentare e quindi va posta attenzione anche a non ingerire in maniera inconsapevole piccole quantità della proteina, dal momento che, in soggetti con una soglia di tollerabilità bassa, anche la piccola quantità utilizzata come addensante e non opportunamente segnalata in etichetta causa l’atrofia dei villi e le manifestazioni intestinali a essa correlate.

Allo stesso tempo, però, l’alimentazione della persona con MC deve essere comunque equilibrata e bilanciata nei suoi componenti in modo da prevenire situazioni di carenza o di eccesso di micro- o di macronutrienti. Se, dal punto di vista teorico, tale assunto può sembrare relativamente semplice da attuare, in pratica la strada per arrivare a centrare questo obiettivo non è priva di ostacoli. Rispetto a una visione semplicistica dell’eliminazione dei soli cereali non permessi (frumento, orzo, segale) e dei loro derivati, infatti, mano a mano che il celiaco si trova a dover affrontare le concrete problematiche della vita di tutti i giorni ecco che gli si presentano non poche difficoltà: pasti da consumare nelle mense scolastiche o in quelle dei luoghi di lavoro, al ristorante, all’estero, in comunità, in ospedale, ecc.

Sono invece utilizzabili senza problemi tutti i cereali naturalmente privi di glutine.

Alimenti naturalmente privi di glutine

ALIMENTI NATURALMENTE PRIVI DI GLUTINE ALIMENTI NATURALMENTE PRIVI DI GLUTINE ALIMENTI NATURALMENTE PRIVI DI GLUTINE ALIMENTI NATURALMENTE PRIVI DI GLUTINE

Nota: la dicituraattenzione asignifica, secondo quanto riportato da AIC, alimenti a rischio, cioè alimenti che potrebbero contenere glutine in quantità superiore ai 20 ppm o a rischio di contaminazione e per i quali è necessario conoscere e controllare l’ingredientistica ed i processi di lavorazione. I prodotti di queste categorie che vengono valutati come idonei dall’AIC vengono inseriti nel Prontuario AIC degli Alimenti.
L’AIC consiglia il consumo di questi alimenti se presenti in Prontuario o riportanti la dicitura «senza glutine».

 

Ecco che quindi tutti i prodotti alimentari devono idealmente essere suddivisi in alimenti permessi, a rischio e vietati.

Gli alimenti permessi sono quelli che possono essere consumati con tranquillità, in quanto sono naturalmente privi di glutine e inoltre nel corso del loro processo produttivo non sussiste rischio di contaminazione crociata.

Gli alimenti a rischio comprendono quelli che potrebbero contenere glutine e per i quali è necessario conoscere e controllare gli ingredienti e i processi di lavorazione.

Gli alimenti vietati, infine, sono quelli che contengono glutine e pertanto non sono idonei per le persone con MC.

L’elenco degli alimenti suddivisi appunto in permessi, a rischio e vietati può essere consultato sul sito www.celiachia.it, curato dall’Associazione Italiana Celiachia (AIC).

 

Alimenti dietoterapeutici

Vengono indicati con tale definizione alimenti preparati con farine naturalmente prive di glutine, ricavate da mais, riso, patate, grano saraceno, ecc., che quindi possono sostituire quelli classici a base di farina di frumento nella dieta senza glutine. Sono oggi disponibili in commercio numerosi prodotti che possiedono questa caratteristica: pane, pasta, biscotti, cracker, fette biscottate, grissini, ecc.

Le farine naturalmente prive di glutine utilizzate per la preparazione degli alimenti dietoterapeutici sono però più difficili da lavorare e hanno una resa differente perché il glutine favorisce l’aggregazione, conferisce elasticità e contribuisce a una migliore lievitazione. Per superare questo inconveniente, l’industria alimentare ha brevettato nuove ricette per la preparazione di pane, pasta, pizza, biscotti, ecc. che prevedono l’uso di ingredienti aggiunti con lo scopo di migliorare la lavorabilità nonché le caratteristiche organolettiche dei prodotti. Tali sostanze sono spesso rappresentate da grassi di origine vegetale che inevitabilmente rendono i valori nutrizionali di questi alimenti diversi dagli analoghi tradizionali. Anche se gli alimenti dietoterapeutici hanno certamente contribuito a un miglioramento della qualità di vita della persona con celiachia, che adesso può disporre di una vasta gamma di prodotti, va ricordato che però essi devono venire alternati con quelli naturalmente privi di glutine in modo da assicurare il giusto apporto quotidiano di carboidrati e di grassi senza incorrere in squilibri nutrizionali che, a lungo termine e soprattutto negli adulti, potrebbero indurre eccessivo incremento ponderale e/o dislipidemia.

La continua ricerca da parte delle aziende del settore di nuove ricette, tecniche e ingredienti per migliorare le qualità organolettiche dei prodotti senza glutine insieme al lungo, ma doveroso, iter burocratico necessario per dare le giuste garanzie al consumatore fanno sì che gli alimenti dietoterapeutici presenti sul mercato abbiano prezzi piuttosto elevati. Ciò potrebbe causare una difficoltà nell’adesione alla dieta senza glutine per coloro che non possiedono un reddito medio-alto. Per evitare l’avverarsi di questa eventualità, l’AIC ha ottenuto, nel 2001, l’emanazione di un Decreto Ministeriale (D.M. 8 luglio 2001) che prevede l’erogazione gratuita dei prodotti senza glutine, fino a una quantità massima mensile variabile a seconda della fascia di età, in presenza di una diagnosi fatta da un centro accreditato per la diagnosi e la cura della MC. Il tetto mensile è stato stabilito calcolando il fabbisogno calorico che deve essere coperto dai carboidrati per ogni fascia di età e considerando che, nella persona con MC, il 35% di questo può essere soddisfatto con alimenti dietoterapeutici.

Dal momento che, secondo i LARN (livelli di assunzione raccomandati di nutrienti per la popolazione umana), la quantità di carboidrati da introdurre giornalmente con la dieta deve coprire circa il 55-60% del fabbisogno calorico, si desume dal decreto che il restante 20-25% di tale fabbisogno deve essere soddisfatto con l’introduzione di alimenti naturalmente privi di glutine.

 

Possibili carenze nutrizionali ed effetti negativi in corso di dieta priva di glutine

La persona con Malattia Celiaca a dieta non dovrebbe andare incontro a particolari carenze nutrizionali. Può a volte capitare che si arrivi alla drastica riduzione dei carboidrati e alla eccessiva introduzione di lipidi con possibile sviluppo di sovrappeso/obesità. In alcuni casi, poi, le persone con MC tendono a introdurre poca fibra e possono avere carenza di vitamine del gruppo B, B6 in particolare, di calcio, di ferro.

  • Sovrappeso/obesità: nelle persone con MC può verificarsi un rifiuto progressivo verso i carboidrati, che comporta l’eliminazione dalla dieta della maggior parte degli alimenti che li contengono. La palatabilità degli alimenti privi di glutine commerciali, poi, non è sempre ottimale e quindi si può correre il rischio di una dieta non equilibrata e caratterizzata da una eccessiva introduzione di grassi. Questo anche alla luce del fatto che, come detto, gli alimenti privi di glutine del commercio contengono spesso più lipidi che, come è noto, hanno una elevata densità calorica. Una ulteriore causa di sviluppo di problematiche di eccesso di peso va ricercata nel fatto che l’eliminazione del glutine dalla dieta che segue la diagnosi di MC risolve il problema del malassorbimento e quindi, se la dieta non è equilibrata, l’apporto calorico potrebbe essere eccessivo.
  • Carenza di fibra: i prodotti in commercio senza glutine sono, per la maggior parte, preparati con farine raffinatissime di lupino, di riso, mais, soia, grano saraceno, miglio, isolato proteico di pisello e amido di patate. Allo scarso contenuto di fibra di tali farine, dalle quali sono state eliminate la parte esterna del chicco, il germe e buona parte della componente amidacea, si aggiunge anche lo scarso consumo di alimenti a base di cereali consentiti. Oggi l’industria più sensibile al problema propone prodotti nuovi ricchi in fibre come farine integrali, preparati per impanare, prodotti da forno arricchiti in fibra.
  • Carenza di vitamina B6: nelle persone con MC è stato evidenziato un minore assorbimento di vitamina B6 e, dal momento che tale problematica è particolarmente presente durante la gravidanza, nelle donne con MC il problema della possibile carenza è maggiore. La carenza di vitamina B6 potrebbe quindi aumentare la suscettibilità agli agenti embriotossici.
  • Carenza di calcio: sono documentate in letteratura alterazioni della mineralizzazione ossea sia negli adulti, sia nei bambini con MC dovute oltre che dal malassorbimento anche da un regime dietetico non equilibrato.
  • Carenza di ferro: la carenza di ferro con conseguente anemia microcitica è frequente nelle persone con MC e può essere il solo segno della presenza della malattia.

 

Conclusioni

La dieta senza glutine nella persona con MC deve essere mantenuta per tutta la vita, perché il ritorno a una dieta libera, anche dopo anni di trattamento, provoca inevitabilmente la ricaduta delle lesioni intestinali. Si comprende quindi bene come l’adozione di un tale tipo di alimentazione comporti importanti modificazioni dello stile di vita sia nell’ambito del privato, sia in quello dei rapporti lavorativi e sociali.

Diventa quindi fondamentale per la persona con MC e per i suoi familiari poter accedere a un percorso di educazione terapeutica che affronti tutte le problematiche nutrizionali, ma non solo, che la MC può comportare e che veda come attori, oltre alla persona con MC stessa in primo luogo, accanto al Biologo nutrizionista ed eventualmente allo psicologo, anche il medico di medicina generale. Tale figura professionale, se opportunamente formata, può infatti contribuire a chiarire in tempo reale alla persona con celiachia e ai suoi familiari i tanti dubbi che la non facile gestione di tale condizione può far nascere in particolare al momento della sua diagnosi. Al contempo, poi, alla luce del fatto che, come ricordato all’inizio, la MC può presentarsi anche in età adulta con sintomi sfumati e non patognomonici, il medico di medicina generale può giocare un ruolo fondamentale anche nella sua diagnosi.

 

Da ricordare

  • Usare a casa precauzioni relativamente alle metodiche culinarie (pentole, utensili separati perle varie cotture)
  • Coinvolgere tutta la famiglia affinché vengano utilizzate per tutti i suoi componenti farina e pangrattato senza glutine
  • Rendere più pratica e agevole la spesa giornaliera presso i supermercati facendo un giusto utilizzo del Prontuario AIC (es. evidenziare gli alimenti di più frequente consumo)
  • Frequentare senza “timore” locali di ristoro in cui è possibile avere tutte le garanzie dietetiche di cui la persona con MC ha necessità
  • Le farine di soia, tapioca, riso, granturco, grano saraceno e patate possono essere consumate senza problemi
  • Fra i vari sostituti del frumento, sono consigliabili: il miglio (da cui si ricavano semolino e farina), la quinoa e l’amaranto (con chicchi analoghi al miglio), la manioca e l’arrowroot (radici ricche di amido, ridotte anche in farina), la carruba (frutto con semi simili al cacao), il guar (un fagiolo la cui farina è adatta alla panificazione perché lega l’impasto come il glutine)
  • I semi oleosi di zucca, lino, girasole, sesamo e altri, sono ottimi integratori, in quanto contengono grassi e proteine e scarsi carboidrati
  • Le etichette dei cibi e dei condimenti in vendita devono essere lette con attenzione perché gli additivi, come gli stabilizzanti e gli emulsionanti, potrebbero contenere glutine
  • Il simbolo internazionale della spiga di grano “barrata” contraddistingue gli alimenti in commercio privi di glutine
  • Il bollo “A tavola senza glutine/Bi-Aglut” viene esposto da ristoranti e pizzerie che hanno aderito al protocollo di preparazione dei cibi e in cui è possibile gustare piatti privi di glutine

 

Bibliografia

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Dott. Pepino Francesco

Biologo Nutrizionista at Bergamo
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