DISTURBI DEL COMPORTAMENTO ALIMENTARE

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Dai “Quaderni del Ministero della Salute”:

I disturbi dell’alimentazione sono caratterizzati da una persistente alterazione della condotta alimentare e dalla presenza di comportamenti volti al controllo del peso e della forma del corpo, che possono arrecare danni alla salute fisica e compromettere in misura significativa il funzionamento psicosociale. Essi comprendono l’anoressia nervosa, la bulimia nervosa, il disturbo da alimentazione incontrollata (binge-eating disorder, BED) e i disturbi dell’alimentazione non altrimenti specificati.

In breve, l’anoressia nervosa si caratterizza per:

  • consistente perdita di peso corporeo;
  • intensa paura di ingrassare anche se si è sottopeso;
  • disturbi della propria immagine corporea.

La bulimia nervosa si caratterizza per:

  • ricorrenti episodi di abbuffate alimentari;
  • comportamenti di compenso volti a evitare l’aumento di peso, come il vomito autoindotto, l’uso improprio di lassativi o enteroclismi, l’uso improprio di diuretici, il digiuno protratto o l’esercizio fisico eccessivo;
  • stima di sé eccessivamente influenzata dalla forma e dal peso del corpo.

Il BED condivide con la bulimia nervosa gli episodi di abbuffate, ma non le pratiche di compenso volte a impedire l’aumento di peso, per cui i soggetti possono sviluppare una condizione di obesità. Le persone con obesità e BED sembrano distinguersi da quelle con obesità senza BED per il fatto di presentare un quadro di obesità mediamente più grave e a esordio più precoce, un ricorso più frequente e precoce a diete ipocaloriche e indici più elevati di psicopatologia (depressione, abuso di sostanze, disturbi d’ansia).

I disturbi dell’alimentazione non altrimenti specificati hanno caratteristiche cliniche simili all’anoressia nervosa e alla bulimia nervosa, ma non soddisfano tutti i criteri richiesti per tali diagnosi. I disturbi dell’alimentazione colpiscono soprattutto adolescenti e giovani adulti, interessando prevalentemente il sesso femminile. Sia nell’anoressia nervosa sia nella bulimia nervosa, la fascia di età in cui l’esordio si manifesta più spesso è quella tra i 15 e i 19 anni. Alcune osservazioni cliniche recenti hanno segnalato un aumento dei casi a esordio precoce.

L’età di esordio del BED si differenzia da quella dell’anoressia nervosa e della bulimia nervosa, essendo distribuita in un ampio intervallo (dall’infanzia alla terza età), con un picco nella prima età adulta. Casi di anoressia nervosa e bulimia nervosa a esordio tardivo non sono infrequenti, anche se ancora poco studiati.

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COME INTERVENIRE

Le linee-guida recenti concordano tutte su due principi generali per il trattamento dei DCA:

  1. team approach: approccio multidimensionale, interdisciplinare, multiprofessionale integrato che coinvolge medici internisti, nutrizionisti clinici, psichiatri, psicologi, dietisti, fisioterapisti, educatori, infermieri e operatori socio-culturali (operatori artistici e della comunicazione, operatori culturali, altri terapeuti …);
  2. setting multipli: dalla gestione ambulatoriale a lungo termine alla riabilitazione intensiva – semiresidenziale e residenziale – indirizzata agli stati gravi di malnutrizione per difetto, alle fasi di instabilità e scompenso delle comorbosità somatiche e psichiatriche e all’avvio di una correzione stabile dello stile di vita (mirata, in particolare, su alimentazione e attività fisica). Il trattamento H24 va previsto se le condizioni cliniche, psicologiche e comportamentali lo richiedono.

 
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RUOLO DEL BIOLOGO NUTRIZIONISTA NEI DISTURBI DELL’ALIMENTAZIONE

Il ruolo della psicoterapia è fondamentale

tuttavia

i maggiori esperti a livello mondiale sottolineano il contributo basilare del trattamento della denutrizione prima dell’inizio o in concomitanza dell’inizio di terapia psicologiche.

Importanza del trattamento nutrizionale:

  • La Dott.ssa Hilde Bruch metteva in guardia nei confronti di psicoterapie condotte in soggetti affetti da gravi stati di denutrizione poiché le alterazioni psicologiche prodotte dalla denutrizione impediscono l’instaurarsi di relazioni terapeutiche.
  • Secondo il Prof. Russel “si deve verificare il recupero del peso se si vuole che la psicoterapia sia efficace”.

Nello specifico, il ruolo del Nutrizionista si riassume così:

  • Prevenzione primaria: Un’alimentazione incongrua, può condizionare la sfera psichica e favorire i DCA. Bisogna quindi correggere le abitudini alimentari incongrue sul nascere, per ostacolare l’insorgenza della malattia. Interventi sui fattori di rischio della patologia al fine di ridurre l’insorgenza e lo sviluppo della malattia;
  • Prevenzione secondaria (diagnosi precoce): Il nutrizionista può ricondurre il paziente e/o i familiari verso un percorso terapeutico corretto, anche evidenziando i limiti di un esclusivo intervento nutrizionale;
  • Prevenzione terziaria: Riduzione dell’impatto negativo della malattia già conclamata e prevenzione delle ricadute.

 

Gli obiettivi del Biologo Nutrizionista:

  • Migliorare lo stato nutrizionale adeguando il fabbisogno dei nutrienti ed energetico alle reali necessità;
  • Sostituire la logica distorta in tema di cibo e peso corporeo con i fisiologici principi di corretta alimentazione e composizione corporea adeguata.

 

Una rieducazione nutrizionale è possibile?

Talvolta l’obbiettivo del trattamento si sposta dalla guarigione completa, a un miglioramento e a una stabilizzazione dello stato di salute e della qualità della vita –  Zanetti et al. 2009, In Gentile: Obesità, Anoressia e bulimia nervosa. Matteoli 1885.

 
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LA RIABILITAZIONE NUTRIZIONALE DELL’ANORESSIA NERVOSA

Obiettivi:

  1. un comportamento alimentare corretto/accettabile;
  2. Affrontare fobie e idee disfunzionali su cibo e corpo.

Malnutrizione (MPE)

La malnutrizione causata dall’anoressia nervosa è una forma cronica di malnutrizione proteico-energetica (MPE) similmarasmatica, caratterizzata da alterazioni dello stato di nutrizione che si instaurano progressivamente in conseguenza a deficit alimentari cronici che si traducono in carenze energetiche, proteiche e di micronutrienti.

Cosa bisogna fare:

  • Informare il paziente delle gravi conseguenze cliniche della anoressia (consapevolezza);
  • Svuotare il cibo dal suo significato calorico, per puntare sul suo ruolo nello stato di salute;
  • Cibo per far incrementare la massa muscolare e attivare il «metabolismo»;
  • Rapporto empatico, ma di «polso». Rapporto di fiducia, mai formale e standardizzato. Non solo il piano nutrizionale, ma ha valore anche il modo e l’atmosfera con cui viene consigliato al paziente;
  • Non stigmatizzare, ma comprendere e rispettare le paure;
  • Calarsi sempre nella logica del paziente, per sostituire gradualmente i pensieri distorti con i fisiologici principi alimentari;
  • Nei DCA è utile tanto una dieta perfetta, quanto un piano nutrizionale accettabile ed accettato dal paziente.

Cosa NON bisogna fare:

  • Puntare ad un rapido incremento ponderale;
  • Alimentazione imposta;
  • Dieta ipercalorica e iperglucidica;
  • Non tener conto delle fobie alimentari (lista “cibi fobici”).

Strategie

Non si può pensare ad un metodo esclusivo e risolutivo. Bisogna avere a disposizione più strategie.

Per fare un esempio, un primo passo potrebbe essere quello di far identificare alla paziente (raramente maschi) i cibi che evita, facendole compilare una lista di tutti i cibi “tabù”. Successivamente tale lista va divisa in 4 gruppi in base al grado di riluttanza della paziente che nelle settimane successive dovrebbe gradualmente cercare di assumerli iniziando da quelli meno fobici; importante consumarli all’interno dei pasti prefissati e solo in momenti in cui la paziente si sente in uno stato di ragionevole controllo.

L’introduzione sistematica di cibi fobici va portata avanti fino a quando la paziente non si sente più ansiosa rispetto ad essi.

Diario alimentare

Altro strumento, spesso trascurato, è la compilazione da parte della paziente di un diario alimentare.

  • Consente di monitorare l’alimentazione del paziente e le situazioni problematiche;
  • Aiuta a modificare le abitudini alimentari;
  • Può far sì che il paziente diventi «nutrizionista di sè stesso» in grado di analizzare e modificare attivamente il suo modo di pensare e di comportarsi nei confronti del cibo

Piani Nutrizionali

Necessità di personalizzazione di ogni singolo percorso: “Calarsi nella logica del paziente”, al fine di scardinare gradualmente le false convinzioni

  • Piano Nutrizionale a menu giornaliero (schema rigido che riduce l’ansia da scelta legata agli alimenti);
  • Piano Nutrizionale senza pane e senza pasta (senza alimenti tabu per eccellenza);
  • Piano Nutrizionale a piatti unici (riduce l’ansia di un pasto fatto di più portate);
  • Piano Nutrizionale semisolida (evita la sensazione di disfagia riferita da alcuni come causa di inappetenza);
  • Piano Nutrizionale a schema libero (ultimo obbiettivo da raggiungere).

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Altra strategia: Alimentazione meccanica

  • Consigliare alla paziente di consumare il cibo come se fosse una medicina per recuperare la salute ed eliminare le conseguenze del digiuno;
  • Consigliare di non pensare al cibo o al peso, perché lo scopo non è farla “ingrassare”, ma ristabilire il suo stato nutrizionale ed evitare complicanze quali edemi, dilatazione gastrica, ridotto svuotamento gastrico, costipazione e insufficienza cardiaca;
  • Ideata per aiutare i pazienti a ridurre l’ansia nei confronti del cibo e la paura di perdere il controllo del peso;
  • I pazienti con anoressia nervosa hanno la convinzione che se assumono certi cibi o determinate quantità di alimenti perderanno il controllo e aumenteranno di peso in modo imprevedibile;
  • Fornire alle pazienti informazioni sul disturbo ed in particolare sui fattori che lo mantengono;
  • Deve contenere tutti i cibi ‘fobici’ ad orari stabiliti es . ogni 4-5 ore;
  • La dieta può essere costituita da 3 pasti principali + 1 spuntino;
  • Si deve dire che una caloria proveniente dai carboidrati ha gli stessi effetti sul bilancio energetico di una caloria proveniente dai grassi o dalle proteine;
  • Si deve pianificare in anticipo quanto, che cosa e quando mangiare (“alimentazione strutturata”);
  • Si devono consumare i pasti in modo “meccanico” come se si fosse un robot senza farsi influenzare dalle situazioni esterne (es. offerta di cibo) o interne (es. pensieri o emozioni);
  • Non ci si deve fidare dei pensieri e delle preoccupazioni nei confronti del controllo dell’alimentazione e del peso.

Razionale dell’alimentazione strutturata o meccanica:

Riduce l’ansia e la paura nei confronti della perdita di controllo dell’alimentazione e del peso per i seguenti motivi:

  1. permette di raccogliere dei dati che evidenziano gli effetti dell’assunzione del cibo sull’andamento del peso
  2. che non sarà permesso di aumentare di peso troppo rapidamente e in modo incontrollato
  3. i pazienti sono rassicurati che il Nutrizionista non è preoccupato solo dell’aumento di peso, ma soprattutto del recupero del “controllo” e della “prevedibilità”
  4. fornisce “protezione” nei confronti dell’alimentazione emotiva che può portare a mangiare in eccesso durante il trattamento
  5. aiuta i pazienti a non affidarsi ai segnali interni che regolano l’introito di cibo (alterati nella fase di denutrizione) fino a che le sensazioni di fame e sazietà si normalizzeranno
  6. aiuta i pazienti a non mangiare troppo poco o troppo
  7. aiuta ad eliminare i “significati sovraordinati” sul cibo (“una caloria è una caloria”) perché l’alimentazione è prescritta come una “medicina” o come “energia calorica”
  8. aiuta ad interrompere i comportamenti ritualizzati di “food checking”
  9. aiuta a ridurre le preoccupazioni sul cibo.

 
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LA RIABILITAZIONE NUTRIZIONALE DELLA BULIMIA NERVOSA

Aiutare il paziente a sviluppare un piano alimentare strutturato come mezzo per ridurre gli episodi di restrizione alimentare e la spinta al binging (abbuffata) e quindi al purging (diete rigorose e digiuni, vomito autoindotto, uso di lassativi e diuretici, anoressizzanti).

Un intake nutrizionale adeguato può prevenire il craving (desiderio irrefrenabile) e favorire la sazietà.

È importante valutare l’intake nutrizionale di tutti i pazienti, anche quelli con BMI nella norma. Un peso normale non è certezza di apporto nutrizionale adeguato e di una composizione corporea entro i parametri di normalità (es. obeso sarcopenico, cioè grassi ma con pochi muscoli).

Per i pazienti con peso normale il counseling nutrizionale è utile parte del trattamento e aiuta a ridurre la restrizione alimentare, aumenta la varietà di alimenti consumati e favorisce pattern di attività fisica sani e non compulsivi.

Primi obiettivi

  • Regole di riferimento: lavorare sull’insicurezza nelle scelte alimentari;
  • Contenimento delle abbuffate;
  • Proposta di schema alimentare concordato, accettabile, sostenibile.

Evitare

  • Alimentazione imposta e preconfezionata;
  • Dieta ipocalorica stretta rigida, “grammata al millimetro”;
  • Stigmatizzare e banalizzare le abbuffate.

 Piani nutrizionali nella Bulimia Nervosa

In generale, questa tipologia di paziente ha un’idea distorta di quella che è la reale alimentazione corretta, che viene immaginata molto più restrittiva. Ne consegue una sua restrizione anticipatoria, preventiva, dell’abbuffata.

La strategia è quindi quella di “allargare la dieta”:

  • Individuando e riempiendo i momenti di criticità per il paziente;
  • Vincere il ragionamento TUTTO o NULLA;
  • Lavorare per far fruttare le porzioni e sul senso di gratificazione;
  • Adottare la strategia degli alimenti porzionati (pacchi chiusi e alimenti porzionati, per prevenire la tipica ansia da pacco aperto);
  • Gestione delle situazioni conviviali;
  • Educazione nutrizionale

Accorgimenti:

  • Dieta ipocalorica, ma “larga”:
  • Frazionamento in 5-6 pasti al giorno;
  • Pianificazione dei pasti liberi;
  • Alimenti porzionati;
  • Menu con liste di scambio;
  • Menu giornaliero.

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